申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职务或职业、单位或地址。
申请人因_______________一案，不服__________人民检察院于____年__月__日所作出的________字第_______________号不起诉决定书，特提出申请。
请求事项：_________________________________________________________________
事实和理由：_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
此致
______________人民检察院
申请人：
年 月 日
附：
1．原_____________收抄件一份
2．书证___________份（名称）
3．物证___________件（名称）
4．证人__位：____________ 、___________ 、________________
