申请人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况
被申请人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址，现在什么监狱服刑等基本情况
申请请求：
一、请求法院依法强制被申请人向申请人支付 元赔偿款。
二、本案的执行费用由被申请人承担。
申请理由：
申请人与被申请人因故意伤案罪刑事附带民事诉讼纠纷一案，××人民法院依法作出的（2006）临刑一初字刑事附带民事判决书已生效，但被申请人拒绝履行，为履行申请人的合法权益，特向贵院提出执行申请。
此致
人民法院
申请人：
年 月 日
附：人民法院判决书（或调解书）复印件一份。
