刑事附带民事自诉状
原告人：姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿出生年月＿＿＿职业＿＿＿民族＿＿＿
籍贯或工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿＿
被告人：姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿出生年月＿＿＿职业＿＿＿民族＿＿＿
籍贯或工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿＿
案由：（罪名、赔偿）
诉讼请求：
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任
2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
事实和理由：
（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人
的刑事责任和要求赔偿的依据。）
此致
___________人民法院
刑事附带民事诉讼原告人：__________
________年____月___日
