甲方：XXX（被告人或其亲属）
乙方：（被害人或其亲属）
因XXX（被告人）故意伤害刑事附带民事赔偿一案，经甲乙双方协商同意，自愿签订本协议。
1、甲方自愿就XXX（被告人）涉嫌故意伤害犯罪一案向乙方支付赔偿金共计人民币三万元（¥30,000），于本协议签订后一次性付清。
2、乙方在收到甲方上述赔偿金后，撤回其向XXX人民法院提起的刑事附带民事起诉，并放弃主张与XXX（被告人）故意伤害案有关的任何民事赔偿权利。
3、乙方在收取甲方上述赔偿金的同时，自愿向XXX人民法院递交甲方认可的书面申请，表明对被告人XXX的伤害行为表示谅解，并不再追究被告人XXX的刑事责任。
4、本协议一式三份，双方各执一份，送XXX人民法院一份，自双方签字之日起生效。
甲方： 乙方：
2007年8月 日 2007年8月 日
