收养人：×××，男，××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。
×××，女，××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。
被收养人：×××，男（或女），××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。
送养人：×××，男，××××年×月×日出生，现住××省××县××乡××村。
×××，女，××××年×月×日出生，现住××省××县××乡××村。
兹证明收养人×××，×××与被收养人×××的生父母×××、×××于××××年×月×日商定，收养×××为养子（女）。同时征得×××（被收养人）的同意。自该日起，×××、×××（收养人）与×××共同生活，相互以父母子女相称，并履行抚（扶）养义务，已形成事实收养关系。×××是×××的养父，×××是×××的养母。
中华人民共和国××省××市公证处
公证员（签名）
《中华人民共和国公证法》第二十六条
自然人、法人或者其他组织可以委托他人办理公证，但遗嘱、生存、收养关系等应当由本人办理公证的除外。
