保险争议(尊敬的各位法律界人士求助)
更新时间:2006-04-03 17:22:01
问题描述:
尊敬的各位法律界人士:
你好,我父亲于2005年4月26日交纳了100.00元人民币,参加了中国**保险股份有限公司的人身意外伤害综合保险,其保险金额分为意外伤害60000.00元、意外医疗2000.00元.在投保期间(即2005年6月24日)我父亲因工受伤,造成右肾破例,并做了右肾切除术,其治疗费用共计9368.38元.被劳动和社会保障局认定为工伤,由成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为陆级伤残。
2006年2月25日到保险公司报销时,经保险公司核实后,包销意外医疗保险金2000.00元,意外伤害保险金额不于报销,理由是:不符合保险责任中的第二条规定(被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的,本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定,按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的,按第180日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金),不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的人身伤残等级.
请问:
1、这种想象是否是所谓的保险合同中的“霸王条款”?
2、工伤鉴定结果能否做为保险公司的伤残等级依据?
3、如果能,我是否可以向保险公司提出相关赔偿?如果不能,我将怎么办?
附: 中国**保险股份有限公司
●**卡(B)
产品特色 :《**卡(B)》保险由《人身意外伤害综合保险》
投保须知:
投保年龄:6周岁至65周岁
保险期间:1年
保险金额:意外伤害:人民币陆万元 意外医疗:人民币贰千元
保险责任:
《人身意外伤害综合保险》
在本合同保险责任有效期间内,被保险人遭受意外伤害,本公司依下列约定给付保险金:
一、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的,本公司按意外伤害保险金额给付死亡保险金。
二、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的,本公司根据中国人民银行1998年制定的
《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定,按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残
疾保险金。如治疗仍未结束的,按第180日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。
被保险人因同一意外伤害造成1项以上身体残疾时,本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同
一手或同一足时,本公司仅给付其中1项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时,仅给付其中比例较
高1项的残疾保险金。
三、被保险人因遭受意外事故下落不明的,经人民法院宣告死亡,本公司按意外伤害保险金额给付保险金。
本公司所负本条第一、第二和第三款给付保险金的责任以意外伤害保险金额为限,1次或累计给付的保险金达到
意外伤害保险金额时,本条第一、第二和第三款保险责任终止。
四、被保险人因遭受意外伤害在县级以上(含县级)医院或本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗
保险主管部门规定可报销的医疗费用,在扣除人民币100元免赔额后,本公司在意外医疗保险金额范围内,按其
实际支出的医疗费用的80%给付保险金。
本公司所负给付意外医疗保险金的责任以意外医疗保险金额为限,1次或累计给付的保险金达到意外医疗保险金额时,
该项保险责任终止。
人身保险残疾程度与保险金给付比例表
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│等级│项目 │ 残疾程度 │最高│
│ │ │ │给付│
│ │ │ │比例│
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│第 │一 │双目永久完全失明的(注1) │100%│
│一 │二 │两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 │ │
│级 │三 │一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的 │ │
│ │四 │一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的 │ │
│ │五 │一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 │ │
│ │六 │四肢关节机能永久完全丧失的(注2) │ │
│ │七 │咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3) │ │
│ │八 │中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身│ │
│ │ │不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生产活动,│ │
│ │ │全需他人扶助的(注4) │ │
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│第 │九 │两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有关三大关│75% │
│二 │ │节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5) │ │
│级 │十 │十手指缺失的(注6) │ │
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│第 │十一 │一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永│50% │
│三 │ │久完全丧失的 │ │
│级 │十二 │一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永│ │
│ │ │久完全丧失的 │ │
│ │十三 │双耳听觉机能永久完全丧失的(注7) │ │
│ │十四 │十手指机能永久完全丧失的(注8) │ │
│ │十五 │十足趾缺失的(注9) │ │
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│第 │十六 │一目永久完全失明的 │30% │
│四 │十七 │一上肢三大关节中,有两关节之机能永久完全丧失的 │ │
│级 │十八 │一下肢三大关节中,有两关节之机能永久完全丧失的 │ │
│ │十九 │一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的 │ │
│ │二十 │一下肢永久缩短5公分以上的 │ │
│ │二十一│语言机能永久完全丧失的(注10) │ │
│ │二十二│十足趾机能永久完全丧失的 │ │
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│第 │二十三│一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 │20% │
│五 │二十四│一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 │ │
│级 │二十五│两手拇指缺失的 │ │
│ │二十六│一足五趾缺失的 │ │
│ │二十七│两眼眼睑显著缺损的(注11) │ │
│ │二十八│一耳听觉机能永久完全丧失的 │ │
│ │二十九│鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12) │ │
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│第 │三十 │一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以│15% │
│六 │ │上手指缺失的 │ │
│级 │三十一│一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全│ │
│ │ │丧失的 │ │
│ │三十二│一足五趾机能永久完全丧失的 │ │
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│第 │三十四│一手拇指或食指缺失的,或中指、无名指和小指中有两│10% │
│七 │ │个或两个以上手指缺失的 │ │
│级 │ │一手拇指及食指机能永久完全(注13)丧失的 │ │
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