保险争议(尊敬的各位法律界人士求助)

更新时间:2006-04-03 17:22:01
问题描述:
尊敬的各位法律界人士: 你好,我父亲于2005年4月26日交纳了100.00元人民币,参加了中国**保险股份有限公司的人身意外伤害综合保险,其保险金额分为意外伤害60000.00元、意外医疗2000.00元.在投保期间(即2005年6月24日)我父亲因工受伤,造成右肾破例,并做了右肾切除术,其治疗费用共计9368.38元.被劳动和社会保障局认定为工伤,由成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为陆级伤残。   2006年2月25日到保险公司报销时,经保险公司核实后,包销意外医疗保险金2000.00元,意外伤害保险金额不于报销,理由是:不符合保险责任中的第二条规定(被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的,本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定,按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的,按第180日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金),不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的人身伤残等级.   请问:   1、这种想象是否是所谓的保险合同中的“霸王条款”?   2、工伤鉴定结果能否做为保险公司的伤残等级依据?   3、如果能,我是否可以向保险公司提出相关赔偿?如果不能,我将怎么办? 附: 中国**保险股份有限公司 ●**卡(B) 产品特色 :《**卡(B)》保险由《人身意外伤害综合保险》 投保须知: 投保年龄:6周岁至65周岁 保险期间:1年 保险金额:意外伤害:人民币陆万元 意外医疗:人民币贰千元 保险责任: 《人身意外伤害综合保险》 在本合同保险责任有效期间内,被保险人遭受意外伤害,本公司依下列约定给付保险金: 一、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的,本公司按意外伤害保险金额给付死亡保险金。 二、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的,本公司根据中国人民银行1998年制定的 《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定,按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残 疾保险金。如治疗仍未结束的,按第180日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。 被保险人因同一意外伤害造成1项以上身体残疾时,本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同 一手或同一足时,本公司仅给付其中1项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时,仅给付其中比例较 高1项的残疾保险金。 三、被保险人因遭受意外事故下落不明的,经人民法院宣告死亡,本公司按意外伤害保险金额给付保险金。 本公司所负本条第一、第二和第三款给付保险金的责任以意外伤害保险金额为限,1次或累计给付的保险金达到 意外伤害保险金额时,本条第一、第二和第三款保险责任终止。 四、被保险人因遭受意外伤害在县级以上(含县级)医院或本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗 保险主管部门规定可报销的医疗费用,在扣除人民币100元免赔额后,本公司在意外医疗保险金额范围内,按其 实际支出的医疗费用的80%给付保险金。 本公司所负给付意外医疗保险金的责任以意外医疗保险金额为限,1次或累计给付的保险金达到意外医疗保险金额时, 该项保险责任终止。       人身保险残疾程度与保险金给付比例表 ┌──┬───┬────────────────────────┬──┐ │等级│项目 │        残疾程度             │最高│ │  │   │                        │给付│ │  │   │                        │比例│ ├──┼───┼────────────────────────┼──┤ │第 │一  │双目永久完全失明的(注1)           │100%│ │一 │二  │两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的    │  │ │级 │三  │一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的    │  │ │  │四  │一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的    │  │ │  │五  │一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的    │  │ │  │六  │四肢关节机能永久完全丧失的(注2)       │  │ │  │七  │咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3)      │  │ │  │八  │中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身│  │ │  │   │不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生产活动,│  │ │  │   │全需他人扶助的(注4)             │  │ ├──┼───┼────────────────────────┼──┤ │第 │九  │两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有关三大关│75% │ │二 │   │节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5)  │  │ │级 │十  │十手指缺失的(注6)              │  │ ├──┼───┼────────────────────────┼──┤ │第 │十一 │一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永│50% │ │三 │   │久完全丧失的                  │  │ │级 │十二 │一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永│  │ │  │   │久完全丧失的                  │  │ │  │十三 │双耳听觉机能永久完全丧失的(注7)       │  │ │  │十四 │十手指机能永久完全丧失的(注8)        │  │ │  │十五 │十足趾缺失的(注9)              │  │ ├──┼───┼────────────────────────┼──┤ │第 │十六 │一目永久完全失明的               │30% │ │四 │十七 │一上肢三大关节中,有两关节之机能永久完全丧失的 │  │ │级 │十八 │一下肢三大关节中,有两关节之机能永久完全丧失的 │  │ │  │十九 │一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的      │  │ │  │二十 │一下肢永久缩短5公分以上的           │  │ │  │二十一│语言机能永久完全丧失的(注10)        │  │ │  │二十二│十足趾机能永久完全丧失的            │  │ ├──┼───┼────────────────────────┼──┤ │第 │二十三│一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 │20% │ │五 │二十四│一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 │  │ │级 │二十五│两手拇指缺失的                 │  │ │  │二十六│一足五趾缺失的                 │  │ │  │二十七│两眼眼睑显著缺损的(注11)          │  │ │  │二十八│一耳听觉机能永久完全丧失的           │  │ │  │二十九│鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12)   │  │ ├──┼───┼────────────────────────┼──┤ │第 │三十 │一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以│15% │ │六 │   │上手指缺失的                  │  │ │级 │三十一│一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全│  │ │  │   │丧失的                     │  │ │  │三十二│一足五趾机能永久完全丧失的           │  │ ├──┼───┼────────────────────────┼──┤ │第 │三十四│一手拇指或食指缺失的,或中指、无名指和小指中有两│10% │ │七 │   │个或两个以上手指缺失的             │  │ │级 │   │一手拇指及食指机能永久完全(注13)丧失的   │  │ └──┴───┴────────────────────────┴──┘
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2位律师解答
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  • 杨玉刚律师
    服务地区:山东-济南
    伤残等级应由有权部门鉴定。工伤等级可以作为依据,如果保险公司不同意,可以另行委托鉴定。
    2006.03.29 19:23:01
    点赞
  • 何荣新律师
    服务地区:广东-广州
    应不属于保单赔偿范围。
    2006.04.03 17:22:01
    点赞
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