实践中，如果不幸发生了医疗纠纷的话，不管是患者一方还是医疗机构一方此时都是可以申请进行医疗纠纷调解的，但此时必须要作出书面的申请，那么这个医疗纠纷调解申请书该怎么写呢？找法网小编从不同的身份为大家整理了相关范本，帮助你进行了解。
医疗纠纷调解申请书（患方）
一、患方当事人基本情况
患者姓名 性别 年龄
身份证号 电话 家庭住址
委托代理人姓名 电话 与患者关系
二、申请调解的纠纷事实：
三、申请调解的争议要点及理由：
四、申请调解的赔偿金额：
特申请 医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：
申请日期： 年 月 日
医疗纠纷调解申请书（医方）
一、医方当事人基本情况
医方当事人单位名称 地址
法定代表人姓名 职务 电话
委托代理人姓名 职务 电话
二、申请调解的纠纷事实：
三、申请调解的争议要点及理由：
四、申请调解的赔偿金额：
特申请 医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：
申请日期： 年 月 日
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