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人身意外保险赔偿范围

来源: 找法网  2018-07-31 09:58:43  保险理赔  阅读数:289

  保险产品已经成为人们的必买产品之一,人生充满意外的特性让我们不得的对未知的意外有各种防范措施。但我们在购买人身意外保险的时候是否了解到它的赔偿范围呢,每个保险都有理赔的范围。下面找法网小编为您收集人身意外保险的范围有哪些这方面的知识供您了解。

  案例回顾

  2010年10月,某公司作为投保人,以包括张某在内的员工为被保险人,在某保险公司投保了团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险。2011年2月,张某驾驶摩托车行驶途中与王某驾驶的农用运输车相撞,致使张某受伤,于2011年3月9日死亡。经交管部门认定,张某负事故主要责任,王某负次要责任。此后,张某的父母向被告保险公司要求理赔,被告拒绝给付保险金,故起诉要求被告赔偿张某父母团体人身意外伤害险保险金5万元及附加团体意外伤害医疗险保险金1万元,诉讼费由被告负担。

  被告保险公司辩称,被告对双方订立保险合同无异议,对原告主张的数额亦无异议,但认为,发生此次事故的主要原因是张某未依法取得机动车驾驶证、驾驶未按期进行技术检验的机动车上路行驶。双方签订的保险条款约定,被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或者驾驶无有效行驶证的机动车,保险人不承担保险责任。被告在投保时已经对该条款向投保人进行了提示和明确说明,故不同意承担赔偿责任。

  法律解析

  法院审理认为,根据法律规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。被告在投保时向某公司送达了团体人身意外伤害保险条款及附加团体意外伤害医疗保险条款,并履行了免责条款的提示和解释说明义务,因此免责条款具有法律效力。

  根据团体人身意外伤害保险条款中免责条款的约定,被保险人无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车,导致被保险人身故的,被告不承担给付身故保险金的责任;该免责条款对附加团体意外伤害医疗保险同样有效。对于该免责条款,二原告主张,导致张某身故的直接原因是交通事故,而不是无照驾驶,故不同意被告依据免责条款免于赔偿。本案中,被保险人张某违反交通安全法规的规定,未依法取得机动车驾驶证即上路行驶,是导致张某发生交通事故并身故的根本原因,符合上述免责条款的约定,故被告主张依据免责条款对张某的身故不予赔偿的答辩意见,具有合同及法律依据,法院予以采信。

  那究竟人身意外伤害险理赔范围是什么呢?

  人身意外伤害保险是指被保险人在保险期间内遭受非本意的、外来的、突然的意外事故,以致死亡、身体残疾、支付医疗费用或暂时丧失劳动能力,由保险人给付保险金的保险。

  条件

  它至少包含三个条件:一是有客观的事故发生,而且是不可预料、不可控制、非受害者所愿的;二是被保险人身体或生命所遭受的伤害是客观的、看得见的;三是意外事故属于保险合同范围内的,是伤害被保险人身体或生命的直接原因或者说是近因。这三个条件缺一不可,共同构成人身意外伤害保险合同成立的条件。

  保障项目

  人身意外伤害保险的主要保障项目有:

  1. 基本保障项目:①死亡给付。死亡是指机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况:一是生理死亡,即已被证实的死亡;二是宣告死亡,即按照法律程序推定的死亡。当意外事故发生致使被保险人死亡的,保险人给付死亡保险金《中华人民共和国民法通则》规定:“公民有下列情况之一的,利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡:(一)下落不明满四年的;(二)因意外事故下落不明,从事故发生之日起满二年的”。②残疾给付。这里的残疾也包括两种意思:一是人体组织的永久性残缺(或称缺损)。钿肢体断离等;二是人体器官正常机能的永久丧失,如丧失视觉、听觉、嗅觉、语言机能,运动障碍等。当意外事故发生致使被保险人身体残疾的,保险人给付残疾保险金。

  2. 附加保障项目:丧葬给付和遗嘱生活费给付等,这是由死亡给付派生而来;医疗费给付和误工给付等,这是由残疾给付派生而来。

  特点

  1. 季节性明显,灵活性较强。人身意外伤害保险的许多险种往往因季节变化而有不同的投保高峰。如春、夏和秋季往往是风景游览区的旅游人身意外伤害保险的旺季;就灵活性来看,许多人身意外伤害保险的订立,大多数是经保险双方当事人协商一致的结果,保险方式比较灵活。

  2. 人身意外伤害保险费率的厘定依据损失率来计算。一般不需要考虑被保险人的年龄、性别等因素,不以生命表为依据。因为被保险人所面临的风险是与其职业、工种或从事的活动关系密切,被保险人遭受人身意外伤害的概率并不因被保险人的年龄、性别不同而有较大的差异。在其他条件相同的情况下,被保险人职业、工种或从事活动的危险程度越高,应交的保险费越多。

  3. 人身意外伤害的承保条件一般较宽,高龄者可以投保,对被保险人也不必进行体检。

  4. 保险责任是被保险人因人身意外伤害所致的死亡或残疾,不负责疾病所致的死亡或残疾。人身意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构成:被保险人在保险期限内遭受了人身意外伤害;被保险人在责任期限内死亡或残疾;被保险人所遭受的人身意外伤害是其死亡或残疾的直接原因或近因。人身意外伤害死亡残疾保险的保险责任是当被保险人由于遭受人身意外伤害造成死亡或残疾时,保险人给付死亡保险金或残疾保险金。人身意外伤害医疗保险的保险责任是当被保险人由于遭受人身意外伤害需要治疗时,保险人支付医疗保险费。人身意外伤害停工保险的保险责任是当被保险人由于遭受人身意外伤害暂时丧失劳动能力不能工作时,保险人给付停工保险金。

  5. 保险期间与责任期限的不一致性。人身意外伤害保险的保险期间较短,一般为1年,有些极短期人身意外伤害保险的保险期间往往只有几天、几个小时甚至更短。但责任期限并不随着保险期限的结束而终止。

  责任期限是人身意外伤害保险特有的概念,指从被保险人遭受人身意外伤害之日起的一定期限,如90天、180天、360天或13周、26周、52周。人身意外伤害保险强调被保险人在遭受伤害后的死亡或残废必须发生在责任期限内。只要被保险人遭受的人身意外伤害事故发生在保险有效期间,而且自遭受人身意外伤害之日起的一定时期内,造成死亡、残废的后果,保险人都要承担保险责任,给付保险金。

  内容

  在人身意外伤害保险中,人身伤害必须是意外事故造成的。在这里,"意外事故"应该具备三个要素:

  1. 非本意的。即被保险人未预料到的和非故意的事故,如飞机坠毁、行道树倒下等情况。

  有些意外事故是被保险人应该预料到的,但由于疏忽而引致的,如在停电时未切断电源修理线路,因不久恢复供电而触电身亡。另有一些事故虽是被保险人可以预见到的,但在客观上无法抗拒或在技术上不能采取措施避免的事故,如楼房失火,火封住门口和走道,被保险人迫不得已从窗口跳下,摔成重伤。或者虽在技术上可以采取措施避免,但由于法律和职责上的规定,或履行应尽义务,不去躲避,如银行职工为保护国家财产在与抢劫银行的歹徒搏斗中受伤。这些均属于意外事故。凡是被保险人的故意行为使自己遭受伤害,如自杀、自伤,均不属于意外事故。

  2. 外来原因造成的。指被保险人身体外部原因造成的事故,如食物中毒、失足落水。注意:疾病所致伤害不属于意外事故,因为它是人体内部生理故障或新陈代谢的结果。

  3. 突然发生的。即意外伤害在极短时间内发生,来不及预防,如行人被汽车突然撞倒。铅中毒、硅肺等职业病虽然是外来致害物质对人体的侵害,但由于伤害是逐步造成的,而且是可以预见和预防的,不属于意外事故。

  分类

  意外伤害保险合同,大体可分为三类:普通意外伤害保险合同、特种意外伤害保险合同和团体意外伤害保险合同。

  (一)普通意外伤害保险合同

  普通意外伤害保险合同,又称“一般意外伤害保险合同”,或称“日常或个人意外伤害保险合同”。是指被保险人以日常生活中可能遭受意外伤害为保险事故而与保险人订立的合同。普通意外伤害保险合同的期限一般以一年或不到一年为期。其特点是保持传统的个人投保方式,向居民提供一种安全保障。

  (二)团体意外伤害保险合同

  这是一种以各种社会组织为投保人,以该社会组织内的在职人员为被保险人,以被保险人因意外伤害事故造成的人身伤害、残废、死亡为保险责任范围,而订立一份保险合同的伤害保险。

  (三)特种意外伤害保险合同

  这是一种保险责任范围仅限于某种特种原因造成意外伤害的合同。其中最主要的是旅行意外伤害保险合同、交通事故意外伤害保险合同和电梯乘客意外伤害保险合同。

  (1)旅行意外伤害保险合同。这种合同以被保险人在旅行途中,因意外事故遭受伤害为保险事故。保险人一般对约定的旅行路线和旅行期间保险事故承担责任。如飞机失事或船舶碰撞而致旅客的伤害即是。这种保险合同,又可细分为国内旅行意外伤害保险合同和国外旅行意外伤害保险合同。

  (2)交通事故意外伤害保险合同,主要针对交通工具遇到交通事故给被保险人造成的伤害、残疾和死亡,而且赔偿范围扩大到交通工具之外的等候场所。它所承保的危险有:

  ①作为乘客的被保险人在交通工具行驶、飞行过程中所遭受的意外伤害事故;

  ②作为乘客的被保险人在交通工具搭乘场所(候车、候机、候船)时所遭受的意外伤害事故;

  ③作为行人的被保险人因遭受空中物体坠落而遭受的意外伤害事故;

  ④被保险人被交通工具所撞,或因交通工具发生火灾、爆炸所遭受的意外事故。

  (3)电梯乘客意外伤害保险合同,指被保险人乘电梯时发生意外事故造成伤残或死亡时,由保险人付赔偿责任的保险合同。投保人是置办电梯或者安装电梯的社会组织或经济单位,被保险人是使用电梯的乘客,保险责任仅限于在专门载乘顾客的专用电梯内的意外事故。

  工伤保险和人身意外伤害保险的区别

  1、 实施保险目的不同。工伤保险是政府的一项社会保障政策,指在劳动者因工伤残丧失劳动能力之后给予基本生活的保障,有利于社会安定,不以赢利为目的;人身意外伤害险虽然也给劳动者带来一定的保障,但商业性较强,以利润为经营目标。

  2、 实施方式不同。工伤保险是强制性保险,不管本人是否愿意,只要在实施范围之内的人都必须参加,并由政府授权的社会保险管理机构强制实施;人身意外伤害险的实施是在双方自愿基础上产生的,投保人或被保险人纯属自愿投保,并可中途变更保险公司,遵循的是契约自由原则。

  3、 实施范围不同。工伤保险的被保险人与用人单位之间的关系是一种劳动关系,被保险的对象限定在一定范围属于劳动保障范畴;人身意外伤害的保险人与被保险人之间的关系是一种等价交换关系,任何人只要符合保险合同规定的条件就可投保,双方根据保险合同而产生权利和义务。

  4、 保险基金来源不同。工伤保险是贯彻劳动者个人不缴费原则、保险费全部由企业单位承担,摊入成本,当收支不平衡时,国家财政给予一定的补贴;人身意外伤害保险一般是根据保险合同的规定,由投保人负担,被保险人为了获得领取保险金的权利,必须履行交纳保险费的义务,国家并不给任何补贴。

  5、 保险金额确定和给付不同。工伤保险金额的确定是根据整体社会的经济生活水平和国家的福利政策由政府单方面确定的,在保险金额的给付上,完全依照社会保险法规的规定给付,待遇水平既要考虑劳动者基本生活的需要,又要考虑他们过去贡献的大小;人身意外伤害险的理赔金额则是由保险人与投保人双方确定的,双方约定后,投保人按规定交纳保险费,当发生保险事故时,保险人按合同的规定给付保险金。

  6、 保障程度不同。工伤保险所提供的保障水平一般仅满足于被保险人的基本生活需要,高于社会贫困线,低于劳动期间的工资标准;人身意外伤害险所提供的保障水平的高低完全取决保险双方当事人的约定和投保人交费的多少而决定,投保人只要有缴费能力、身体健康状况符合合同规定的要求,投保金额不论多少都是可以的。

  7、 法律关系不同。工伤保险属社会保险法规范畴,受国家法律法规调整;人身意外伤害险是属经济合同法调整范畴,由经济合同约定的内容调整。管理体制不同。工伤保险一般属国家授权的劳动保障行政部门管理;人身意外伤害险则属金融系统的商业保险公司管理。

  赔偿范围

  一、 死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时,保险人给付死亡保险金。

  二、 残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时,保险人给付残废保险金。

  三、 医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时,保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保,而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。

  四、 停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力,不能工作时,保险人给付停工保险金

  人身意外伤害险所提供的保障水平的高低完全取决保险双方当事人的约定和投保人交费的多少而决定,投保人只要有缴费能力、身体健康状况符合合同规定的要求,投保金额不论多少都是可以的。希望对您有所帮助。

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