医疗事故技术鉴定委托申请书
更新时间：2012-12-10 01:19
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导读：
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医疗事故技术鉴定委托申请书
医疗事故技术鉴定委托登记表
编号：
移交部门名 称 委托处、科室
地 址 邮政编码
联系人
姓 名 职务 联系电话
争议申请人申请方
患方患 者
姓 名 性别 年龄 病案号
身份证
申请人
姓 名 与患者关系 联系电话
医疗机构名 称 法定代表人
地 址 邮政编码
代理人姓名 与医疗机构关系 职业
职务
工作
单位 联系电话
移交鉴定事由：
委托部门：(公章)
经办人签名：
委托日期： 年 月 日
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