甲方：_______________(医疗机构)
乙方：___________________(患方)
甲乙双方根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》及相关法律法规规定，经协商一致，在平等自愿的原则下达成如下和解协议：
一、甲方入院时的病情简况
XXX，男，___岁，____，___族，___人，__________职业，家住_____路____号，因______________，于____年 ___月____日经门诊入院。本人供史，当天记。
患者于_____年冬出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。____年____月在××医院行________检查，诊断为 “__________”。今年__月开始________加重，___________，服________药物无效。____月___日来本院 _______科门诊，以“_________________”收容入院。近来__________。睡眠__________。近二日大便 ________，尿色________。
入院体格检查：体温__℃, 脉搏___/min,呼吸____/min,血压_____/____kPa(___/____mmHg),发育____,营养____,神志____, 体检合作。皮肤色泽____，弹性_____，无______。浅表淋巴结_____。头-____，巩膜____，耳、鼻____，唇无____，扁桃体______。颈___，颈静脉______及动脉_____搏动，气管居中。甲状腺_____，胸廓呈_____，两侧_____，肋间隙 _____，胸式呼吸_____，叩诊_____，____________。
检查：红细胞计数_______/L(___万/μl)，血红蛋白____/L，白细胞计数______/L(_____万/μl)，中性___%，淋巴 ____%。尿常规___性。粪常规__________。
B型超声检查：_______________________。
二、入院后治疗基本情况
(一)本院诊断：____________________________________
(二)患者入院后，本院进行了以下治疗：
1、_________________________________
2、_________________________________
(三)治疗结果：____________________________________
三、医疗事故等级
甲乙双方共同认定乙方的医疗事故等级为：__________。
四、医疗事故原因
造成本次事故的原因：_________________________________
五、赔偿金额
甲方因本次医疗事故向乙方赔偿以下款额，具体包括：
1、医疗费：__________元；
2、误工费：__________元；
3、住院伙食补助费：__________元；
4、陪护费：__________元；
5、残疾生活补助费：__________元；
6、残疾用具费：__________元；
7、丧葬费：__________元；
8、被抚养人生活费：__________元；
9、交通费：__________元；
10、住宿费：__________元；
11、精神损害抚慰金：__________元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元(不超过2人)；
13、保密费：________元；以上合计：__________元。
六、赔偿款给付时间
甲方于______前一次性向乙方支付本协议第五条所约定的赔偿款全额。
七、保密约定
甲乙双方承诺，本协议签订后，就本协议的全部内容，任何一方不得向本协议之外的第三人进行披露；一方违反前述约定导致另一方因此遭受本协议之外的任何损失，均由违反本约定的一方承担违约责任，违约责任的承担方式为赔偿本协议第五条第13款的保密费款额的10倍给向对方。
八、本协议订立后，甲乙双方按照如下步骤履行各自义务：
1、出院处理：____________________
2、如为死亡患者，尸体处理：______
3、支付赔偿款：__________________
4、其他事宜：____________________
九、违约责任
1、甲方违反本协议的约定义务时，应____________________；
2、乙方违反本协议的约定义务时，应____________________。
十、上述协议经双方签字或盖章后生效，因本协议发生的争议双方向___________________解决。
十一、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：_____________ 乙方：____________
代理人：___________ 代理人：__________
日期：_____________ 日期：____________
根据法律规定，医患双方之间就医疗事故进行协商的可以跟了医疗事故处理条例的规定进行，并在双方平等自愿的立场上达成协议。以上便是找法网小编为大家带来关于医疗事故和解协议内容如何约定的相关知识。若大家还有其他疑问亦或是其他问题，欢迎咨询找法网。
