图:医管局发表新一期《风险通报》资料图片
【本报讯】医管局今年首六个月共接获四十五宗严重医疗事故,当中三十宗发生在今年第二季。新一期《风险通报》透露,五宗医疗事故涉及与危险药物有关,包括强力麻醉药剂量超过正常十倍以上。有药剂师指出,若强力麻醉药的剂量超标,令病人中枢神经系统受影响,严重会致死。另外还有一宗严重医疗事故,因为重整电脑断层扫描造影图像时出现问题,令二十五岁男病人的左脚接受不必要的手术。
本报记者 曾恺欣
新一期《风险通报》透露,其中一名医生根据一张错误的电脑扫描,为病人开刀做手术。报告指,二十五岁的病人右脚脚跟骨折,左脚轻伤。医院误将右脚的电脑扫描标记为左脚,医生以为两只脚都要施手术,开刀后发现左脚根本无须开刀。报告指,医生看完电脑扫描后,应该视乎病人临床情况,加上X光片与扫描是否琣X,再做手术。医管局正深入检讨,防止再有同类事件发生。
而多宗涉及药物的严重医疗事故,其中五宗与危险药物有关,包括医护人员口头指示出错,错用支气管病人吸药喷雾器用的气管扩充药「博利康尼(Bricanyl)」,实际上应使用强力麻醉药「(Fentanyl)」;另释麻醉药「咪达唑仑(Midazolam)」比例时出错,浓度较原来的稀少,有可能未达麻醉的用途。
另外三宗严重的药物事故,有机会引致病人死亡,分别是医护人员使用麻醉药「咪达唑仑(Midazolam)」时,误将使用量「1ml/hr」改为「14ml/hr」,剂量超过正常的十三倍;护士清洗静脉导管时,错用稀释麻醉剂「稀芬太尼(Dilute Fentanyl)」而非盐水;以及因注射器故障引致「吗啡(Morphine)」注射过量,由「2ml/hr」增加至「23ml/hr」,较原来的超标十倍。香港医院药剂师学会副会长崔俊明说,上述三宗个案均属高风险,若错误使用强力麻醉药,以及剂量出错,可抑制病人的中枢神经系统,令病人出现唿吸困难、心跳不正常,严重会引致死亡。
此外,报告提醒医护人员小心处理一些发音、字型相近的药物,尤其是糖尿病药物、抗凝血剂及危险药物,必须在分配药物予病人前,核对清楚药名,以及安放药物时,需要分隔妥当,以免发音、字型相近的药物放得太近。