【案例背景】
患者陈某于2011年7月25日因“左眼滑车神经麻痹”在某市中心医院住院治疗，经扩张血管、营养神经等治疗后眼部症状好转。2011年8月9日10点10分，患者突然诉胸痛，查血压160/110mmHg，脉搏80次/分，呼吸22次/分，神志不清，双肺呼吸音清，心律齐，未及病理性杂音。心内科急会诊意见：“胸痛查因：不排除冠心病、心绞痛，建议查心电图，硝酸甘油0.5mg舌下含服，心电图回复再进一步处理。”立刻予硝酸甘油0.5mg舌下含服，吸氧，心电监护等，密切观察病情变化。10点15分，患者胸闷、胸痛不适症状加重，呼吸心跳骤停，体查：神志不清，呼之不应，血压测不到，呼吸停止，颈动脉、股动脉搏动消失，心电图呈室颤，立刻行胸外心脏按压、气管插管等处理，同时请ICU、麻醉科参加抢救。插管成功后持续人工呼吸、胸外心脏按压，肾上腺素、尼可刹米、洛贝林等静推，心电图仍为室颤，血压测不到，患者双侧瞳孔散大，对光反射消失。11点33分，心电图呈一直线，宣布临床死亡。死亡原因：呼吸心跳骤停，考虑心源性猝死。
患方以医院在诊疗过程中存在过错为由向某区法院提起诉讼。案件审理过程中，患方申请医疗过错司法鉴定，某鉴定中心接受法院委托后，认为患者死亡后未行尸体解剖，死因不明，无法作出鉴定结论，因此作出不予受理决定。法院随后咨询其他鉴定机构，均也以类似理由不予受理。
患方庭审中对病历的真实性和完整性提出质疑。认为：患者入院至死亡时间为2011年7月25日至2011年8月9日，病程记录中的2011年7月28日、7月29日、8月1日、8月3日、8月4日、8月6日没有病程记录内容，也没有相应说明;护理记录2011年7月26日中的T(C°)、P/HR(次/min)、R(次/min)、BP(mmHg)、意识、瞳孔、视力、眼压(mmHg),泪道等项目没有记录;患者2011年7月28日、7月29日、7月31日、8月4日外出，在特殊情况记录中为空白，没有说明外出原因;2011年7月28日、7月30日、8月1日、8月2日、8月3日、8月4日、8月5日、8月6日、8月7日项目中，除外BP(mmHg)有记录外，其余均为空白;根据死亡记录中的诊疗经过予医嘱硝酸甘油0.5 mg舌下含服，可是护理记录中没有相应记录;患者住院期间注射药物血栓通在护理记录单中无记录;死亡病例讨论记录中，发言记录有周某、吴某、姚某、徐某、罗某、欧阳某，可是发言记录签名只有罗某、吴某，其余发言人均无签名。
某区法院一审判决认为某市中心医院诊疗过程存在缺陷：第一、对病情记录重视不够，其中，有部分住院日期无记载内容;第二、护理记录项目部分空白、无记载内容;第三、死亡病例讨论记录，参与讨论人员有部分人员无签名，不规范;第四、患者住院期间，对于注射血栓通和硝酸甘油舌下含服，护理记录无记载。法院据此认定某市中心医院应对患者死亡造成的损失承担20%的赔偿责任。
判后，某市中心医院不服原审判决，向某市中级法院上诉，称：第一、患者为高龄患者，因突发病情加重，经抢救无效死亡，医方在救治过程中没有诊疗行为不当之处，不存在过错，原审也没有任何证据证明医方的诊疗行为存在过错;第二、某市中心医院对患者的病历书写和病情记录、护理记录、死亡讨论记录等符合法定的病历书写规范和临床护理文书规范的要求，不存在《侵权责任法》过错推定的情形;第三、患方应对拒绝尸检而造成无法鉴定死亡原因承担举证不能的法律后果。综上，某市中心医院请求撤销原审判决，改判驳回原告所有诉讼请求。
患方家属二审时进一步诉称：当患者在输液期间出现异常情况时，家属呼叫医生，医护人员近30分钟都未到病床抢救，医方存在抢救不及时，抢救设施、药物准备不足，医护流程严重错误等过错，依法应承担赔偿责任。但患方未提供新证据以支持以上诉称。
某市中级法院二审判决认为：患者因眼部疾病入住某市中心医院，虽已届高龄，但本次入院未表现出其他重大疾病危及生命安全。患者突然出现严重病情，医治无效死亡，家属主张医方存在一定过错及对患者死亡原因产生怀疑有合理之处。本案医患双方争议的焦点在于医方是否因抢救不及时、抢救设施和药物准备不足、医护流程不当等过错造成患者死亡。然而，关于患者的死亡，本案缺乏尸检对死因作出判定，进而导致本案无法进行医疗损害鉴定就医方诊疗行为的合理性进行科学判断。关于为何没有进行尸检的原因，医患双方意见不一，双方均未能提供证据证实，某市中心医院对此应负相应的责任。结合患者突发严重病情之前的查房记录等，医方存在瑕疵。本院认为原审法院判决某市中心医院承担20%的赔偿责任，在损失和风险的分担分配上，并未显失公正，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。
【案例评析】
医疗损害责任纠纷以医院诊疗过程存在过错，以及过错与损害后果存在因果关系作为赔偿的基础。司法实践中，由于医疗过错涉及专业知识判断，需要以医学专业鉴定作为过错判断标准的基础，所以法院一般会推动当事人对案件进行医疗事故技术鉴定或医疗损害司法鉴定，之后再根据鉴定结果对案件进行判决。
本案一审过程中，医患双方委托某鉴定中心进行医疗损害鉴定，但鉴定中心以患者死亡后未进行尸体解剖而死亡原因不明为由退回了鉴定申请，法院咨询其它鉴定机构也得到类似答复，即法院无法如常规办案途径完成对本案的专业过错评定。这是目前医疗诉讼实务中常遇到的棘手现象。由于医患矛盾尖锐等因素，加之鉴定机构工作量大多几近饱和，使得即便是权威鉴定机构，也会对鉴定风险较难把控的案件，选择以各种方式进行回避。最常见的是以未行尸检，或医患双方对病历真实性存在争议等缘由将案件退回。
例如本案，患者未行尸检并不是一个必然的无法进行鉴定的理由，通过对病历等证据的分析，也可能对患者的死因进行医学推断，进而可以对医院诊疗过程是否存在过错作出合理判断，给法院客观断案提供专业依据。
对于患方家属在庭审中提出的对病历真实性和完整性的质疑，查看内容，可见所涉记录并非判定过错的关键点，也非严重的病历书写缺陷。虽然坚持病历书写规范化是对每个医院及医生的基本要求，但实践中也应考虑在繁杂医疗进程下，保持整份病历完美无睱的现实困难性。在坚持医疗规范化的同时，是否也应警惕患方以求偿为出发点时的对病历细节过份吹毛求疵又缺乏专业支持的诉求。再者，若仅以病历书写规范缺陷为由，如果该缺陷与医疗不良后果不存在因果关系，则可以向卫生行政部门要求行政处理，却不能作为向医疗机构要求民事赔偿的理由。
《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》第六条对此进行规定，病历书写仅存在错别字或未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。病历资料虽存在瑕疵，但不足以影响医疗损害鉴定的，可继续进行鉴定，但瑕疵部分不能作为鉴定依据。只有当由于伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系的;或病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能作出合理解释，致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系的，才依举证责任分配原则，推定医院承担责任。
本案由于鉴定机构不予受理，使法院在案情的专业判定上存在困难。其实，在类似证明困难的情况下，医院可以采取申请专家证人出庭的形式对案件专业问题进行阐明，法院也可以主动就专业问题向相关专家咨询。
根据《侵权责任法》确定的过错责任原则，患方应承担证明医院在诊疗过程中存在过错及因果关系的举证责任。本案未能完成医疗损害鉴定的原因在于未行尸检而死因不明。对于尸检，医方有告知义务，但最终的决定权在患方。因此，患方应当对拒绝尸检而使无法从专业层面对案件进行过错判断承担法律后果。
在缺位医学专业判断的情况下，一审法院对案件进行责任认定，判定医院治疗护理过程存在缺陷，主要体现在病历的完整性和及时性，医院应承担20%的赔偿责任。
二审法院对案件责任进行重新剖析，认为医患双方争议焦点在于医方是否因抢救不及时、抢救设施和药物准备不足、医护流程不当等过错造成患者死亡。由于案件缺乏尸检进行死因判定，导致无法进行医疗损害鉴定，无法通过专业鉴定对医方的诊疗行为进行科学判断。法院以医院无法证明其已履行尸检告知义务而要求医院对未完成尸检承担一定责任，又结合病历完整性上的瑕疵，最终判定医院承担20%的赔偿责任。依据有所不同，结果维持原判。一审判决完全以病历存在瑕疵为由认定过错，二审判决从尸检告知义务和举证责任分配等角度判决医院承担部分过错责任。
病历资料是医疗损害责任认定的重要依据，本案亦然。现实医疗纠纷中，医患双方往往对病历真实性争议较大，病历瑕疵引发的责任程度认定也是医疗损害责任认定中的难点。由于病历资料归医疗机构保管，一方面为医疗机构可能伪造、篡改提供便利，另一方面也让患方对此产生诸多怀疑。为减少此类纠纷发生，国内已有将电子病历的后台管理系统统一放置在卫生行政部门，甚至地方档案馆等的尝试，具积极借鉴作用。
《侵权责任法》第58条规定，医疗机构若隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或伪造、篡改、销毁病历，侵犯病历完整性，适用过错推定原则，可以直接推定医疗机构承担侵权责任。本案中，法院虽然认定病历存在瑕疵，却还没有直接完全推定医院承担全部过错责任。鉴定机构系以没有尸检结果而不予受理，并非因病历缺陷而拒绝鉴定。一般来讲，即便病历部分存在伪造、篡改的嫌疑，法院只要认为不影响病历资料的整体，仍会把病历作为鉴定材料转交鉴定机构。法院将判断病历是否涉嫌伪造、篡改及是否影响过错责任判定的权力交给鉴定机构。可是，当医患要求鉴定机构对病历资料的真实性、客观性、完整性进行认定时，鉴定机构却常声称认定病历真实性属于法院的职权，鉴定机构只能根据法院提交的材料进行鉴定。两者互为推脱，此为司法实践中的难点。
对于本案的病历瑕疵与过错责任认定，笔者认为，如果该病历瑕疵足以影响对诊疗过程是否存在医疗过错的认定，那么，医院可能因此承担举证不能的法律后果。反之，若病历瑕疵不足以影响医疗过错认定，则仍应客观专业地判定诊疗行为是否存在过错及因果关系。然后，法官再在此专业判定基础上，依病历瑕疵的严重程度，以法官裁量权适当加重医院的责任。
