广州市中级人民法院近日发布了《医疗损害责任纠纷案件审理指引》。通过典型案例，对当前医患诉讼纠纷进行深入剖析，不仅有利于在两级法院内部统一裁判尺度，对患者如何维权、医院如何抗辩也有很强的指引作用。
患者家属
●患者可同时起诉多家医疗机构
广州中院民事审判庭庭长张坚雄介绍，医疗纠纷一般分为两种—医疗服务合同纠纷和医疗损害责任纠纷。通常情况下，患者提出因诊疗活动受到损害发起的官司，属于医疗损害责任纠纷。医疗损害责任纠纷还包含侵害患者知情同意权责任纠纷和医疗产品责任纠纷。
“是按合同违约来起诉，还是按侵权责任来起诉，有不同之处，法院一般会提醒当事人选择一个最有利的案由。”张坚雄称。
广州中院在《指引》中明确，如果因为医疗行为遭受损害，患者一方可以起诉医疗机构；因多个医疗机构的医疗行为遭受损害的，患者可以同时起诉多个医疗机构。“认为住过的几家医院都有责任，几家医院都可能成为被告。”广东知名法学、医学教授宋儒亮评价，《指引》明确了多个医疗机构、多地医疗机构的责任问题。
张坚雄表示，如果在诊疗过程中，患者因医疗产品比如医疗器械、药品、消毒药剂等遭受损害，患者一方除了可以起诉医院外，还可以一并起诉医疗器械的生产者、销售者。如果患者是因输入不合格血液制品遭受损害的，可以同时起诉医院和血液提供机构。
●患者及近亲属可复制封存病历
住院病历包括哪些东西?根据《指引》，体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料等25项均在住院病历之列。
《指引》明确，医患双方都有责任提供由其保存的病历资料。如果一方当事人不能提供自己保存的病历资料，导致不能查清有关事实的，应当承担相应的法律责任。而患者及其近亲属有权复制、封存在患者接受诊疗期间形成的所有病历资料，包括门(急)诊病历和住院病历。医疗机构及其医务人员应当予以配合。医疗机构无正当理由拖延、拒绝患者复制、封存已经形成的病历资料的，应承担相应的责任。
据广州中院民庭副庭长邓娟闰介绍，在部分官司中患者家属经常提到医生书写病历潦草，“天书”病历只有医生自己看得懂，有些病历上记录错误，有的病历还被事后篡改过，“法院会根据病历不合规范的程度，以及作假的情况，可能对医院作出不利判决。”
●家属不同意尸检或承担相应责任
张坚雄提醒说，在发生医疗损害责任纠纷后，患者及家属应当理性维权。可以选择与医院协商、可以申请第三方医调委调解、可以向卫生局等医疗行政主管部门求助，实在不行还可以通过打官司解决。“反对家属闹事维权，威胁甚至跟踪医生，伤害医生。”张坚雄称，不理性的维权方式，患者及家属可能会因过激行为而触犯法律，得不偿失。
张坚雄说，患者及家属在医疗纠纷案件中也相应地承担积极举证、配合鉴定等义务。如果患者一方对于医疗机构在诊疗活动中是否存在过错无法认定，可以申请医疗事故鉴定。
《指引》明确，患者就医后死亡，医疗机构建议患者近亲属进行尸检，但因患者近亲属的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，致使无法查清有关事实的，患者近亲属应承担不利的法律后果。尸检应当经患者近亲属同意并签字，患者近亲属无正当理由拒绝签字的，医疗机构可以邀请医调委、居委会或者村委会、公安机关、卫生行政部门等第三方人员签字见证。
医疗机构
●医院应充分告知风险、费用
广州中院披露，医患沟通不足，医院未充分履行告知义务，侵犯患者的知情选择权，是医患之间产生不信任感，从而引发医疗纠纷的重要原因。根据前几年医学会的鉴定结论，将近一半的医疗案件中存在医患沟通不足的情况。近年来，患者仅以侵犯告知说明义务而要求赔偿的案件也在增加。
针对这种情况，《指引》根据相关规定明确，医疗机构对于患者实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，取得患者或其近亲属的书面同意。书面同意书是医疗机构履行告知说明义务的重要证据，但并不是免责书。
现实生活中，较少碰到医院完全没有跟病人沟通，较为多见是沟通告知时不够充分，存在缺陷，比如医疗风险告知不足、医疗费用告知不足，对替代方案告知不足，病情告知不足、告知形式有缺陷等等。
●医院要避免过度医疗检查
《指引》要求，医疗机构有保护患者隐私的义务。广州中院表示，医院及医生未经患者同意泄露其隐私，公开其病历资料导致对患者造成损害的，患者有权提起索赔。但医疗机构以医疗、教学、研究为目的在合理范围内公开患者病历资料的除外。
过度医疗，是当下患者对医院和医生产生不信任的另一个重要因素。《指引》规定，医院和医生违反规范对患者实施不必要的检查，导致患者支出不必要的医疗费用，或造成损害的，患者有权请求返还多支出费用或进行索赔。医疗机构一旦成为被告，应对检查的必要性及证据予以说明。如果过度医疗和不必要检查情况属实，医院方面将面临败诉风险。
●特殊情况下医院可立即救治
医院必须充分履行告知义务，但也有例外。《指引》明确，在特殊情形下可以采取紧急救治措施而无需等到患者及家属书面同意。如患者生命垂危且不能表达意见，经医院方面负责人批准，为挽救生命可立即救治。另外，患者近亲属不明且无联系方式，或联系不上，或近亲属拒绝发表意见，或近亲属达不成一致意见，或近亲属意见明显不利于患者等情形，医院也可紧急采取救治措施无需征得同意。
●病因罕见出现损害医院或可免责
人类到目前为止发现的病疾有4万多种，60%多的疾病靠自身免疫力自愈，能够彻底治愈的疾病只有约6%，剩下30%多的疾病至今无法医治。据统计，即使在发达国家，临床医疗的确诊率也仅有70%左右。“法律不能强求医生去做客观上做不到是事情。”张坚雄表示。
《指引》明确，医疗行为与损害之间没有因果关系或无法证明因果关系的，医院可以免责。此外，以下几种情况医院也可以免责—限于当时医疗水平难以治疗的，如癌症等疾病；患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外的；患者近亲属不配合医院规范诊疗的以及医务人员在抢救生命垂危患者时已尽到合理义务等。
“有损害不一定有赔偿，法院需要根据证据情况综合判断。”张坚雄表示。
赔偿标准
精神损害抚慰金索赔上限为10万
《指引》中明确，因医院方面侵权致人精神损害，造成严重后果的，法院可以根据当事人的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。精神损害的赔偿数额根据医疗机构的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、患者一方是否存在过错及其程度、患者的原发病及其医疗风险、受理案件法院所在地平均生活水平等因素确定。
广州中院称，广州两级法院审理的医疗损害责任纠纷案件中，支持的精神损害抚慰金一般不超过十万元。“老百姓对精神受到伤害的体会其实是很强烈的，精神损害赔偿定了10万为上限，我想以后还会更高。”著名医学专家及法学专家、法治广东研究中心主任宋儒亮分析。
缺陷医疗产品致损害可要求两倍以下赔偿
广州中院称，生产者、销售者或医疗机构明知医疗产品存在缺陷仍然生产或销售，造成患者死亡或健康严重损害的，患者或近亲属有权要求医院或者产品的生产、销售方承担所受损失2倍以下的惩罚性赔偿。
“医疗产品缺陷惩罚性赔偿，以前多见打雷不见下雨，这次广州中院尽管将其限制在损失的2倍以内赔偿，但终究是落地了。”宋儒亮教授认为，这是司法尊重人权的体现，“今后赔偿还应提高，要和缺陷产品厂家获得的利润对等，遵循获利与责任相当原则，让他们知道赚了不该赚的，迟早要拿出来”。
