医疗事故鉴定申请书格式如下：
一、医疗事故鉴定申请书格式：
1、写明申请人的基本情况（包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等）；
2、被申请人的基本情况；
3、申请事项；
4、事实和理由；
5、证据材料。
二、范文：
医疗事故索赔申请书
申请人：
被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人（负责人）：姓名：职务医院院长。申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由
20ｘｘ年ｘ月ｘ日下午，申请人之子ｘｘｘ（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至ｘ月ｘ日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至ｘ月ｘ日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
1、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即ｘ月ｘ日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
2、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
3、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
4、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局
ｘ年ｘ月ｘ日
以上就是找法网小编给大家介绍的医疗纠纷赔偿申请书格式是什么的相关内容，医疗纠纷发生的具体案件有很多原因，我们要根据其发生的原因来编写申请书，在申请书中一定要讲清楚案件发生的事实和理由，如果大家有什么法律方面的疑问，欢迎来我们找法网咨询，我们会有专业律师为大家答疑解惑。
