医疗赔偿协议书范本
甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:
年龄:
性别:
籍贯:
住 址:
身份证号:
住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
三、 医疗事故原因:
四、 赔偿数额
1、医疗费: 元;
2、误工费: 元;
3、住院伙食补助费: 元;
4、陪护费: 元;
5、残疾生活补助费: 元;
6、残疾用具费: 元;
7、丧葬费: 元;
8、被抚养人生活费: 元;
9、交通费: 元;
10、住宿费: 元;
11、精神损害抚慰金: 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过2人)
合计: 元
五、 赔偿款给付时间:
六、 违约责任:
七、 其他
1、 出院处理:
2、 如为死亡患者,尸体处理:
3、 其他事项:
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:
乙方:
代理人:
代理人:
日期: 年 月 日
日期: 年 月 日
见证人:
日期: 年 月 日
注:具体条款根据不同情况可以增减。
上文找法网小编为您详细介绍了怎么写医疗赔偿协议的相关内容。如果发生了医疗事故,医患双方协商是解决医疗事故产生争议最简便的法定途径之一。当双方协商一致后,就赔偿内容根据医疗赔偿协议书范本签订医疗赔偿协议书。只要是通过正当合法的程序,就可以获得相应的赔偿。