美容纠纷－整形后瘢痕增生引发的纠纷
本案是一起非常典型的整形手术未能达到预期的效果而形成更大损伤的案件。本案争议的焦点在于手术前的告知形式是否符合法律的要求。这也是近年来医疗机构贯彻执行《医疗机构管理条例》第33条的规定，实行手术前告知制度，要求患者及其家属在《手术志愿书》或者《手术同意书》上签字表示同意手术及承担风险的真实意思表示之后，诉讼中出现的新动向。患者方往往提出“被迫签字”和(或)“不加解释”和(或)“不理解”来对抗自己在手术志愿书上的签字，人民法院作出了合理处置。
原告(上诉人)：石晓奇。男，12岁。汉族．学生
法定代理人：石卫伟．男。40岁。汉族．干部
被告(被上诉人)：上海市某三级甲等医院
【案件事实】 1999年8月21日，原告在被告处要求对左上臂原烫伤部位进行整形。1999年8月23日，原告住院。1999年8月24日，原告的法定代理人在载有瘢痕增生风险的手术志愿书上签名，同意被告为原告施行手术治疗。1999年8月25日，被告为原告施行了瘢痕切除术，1999年8月31日，原告出院。期间花费人民币1680．23元。之后，原告原面积为12厘米×1．5厘米的瘢痕增生，面积变大。
原审判决后，原告不服上诉于二审法院。二审法院查明，手术志愿书上载明手术中和手术后可能发生的并发症包括瘢痕增生等。
【原告诉称】 1999年8月21日，原告在被告处要求整形，目的是使原来面积为12厘米×1．5厘米的烫伤瘢痕变小、变平。被告的医生明确告知原告的法定代理人：整形后瘢痕会变小、会变平。在此情况下，原告遵医嘱住院治疗。整形手术后，原告的瘢痕
面积却增至13.5厘米×2.5厘米。此后，原告的法定代理人去被告处交涉，被告的医生让原告买了一张人民币200元的“瘢痕贴”贴敷，但毫无效果。原告的法定代理人遂又去被告处交涉，但被告以原告的法定代理人曾于手术前在列明手术有瘢痕增生风险的手术志愿书上签名而拒绝承担责任。原告认为，被告在为原告手术前未告知瘢痕增生的可能、未做瘢痕可能增生的检查，且承诺手术后瘢痕会变小、变平，但事实上手术后并没有达到使瘢痕变小、变平的目的，遂诉至人民法院，要求被告赔偿原告经济损失人民币1850.23元，精神损失人民币2000元。
【被告辩称】被告在手术前已将手术风险告知原告的法定代理人，并征得原告的法定代理人的签字同意后，才为原告施行了整形手术。瘢痕增生是不可预见的，故被告不同意原告的诉讼请求。
【原审法院审判】原审法院依据《中华人民共和国民法通则》第4条、《中华人民共和国合同法》第8条的规定，判决如下：
1．对原告要求被告赔偿精神损失人民币2000元、经济损失人民币1880.23元的诉讼请求不予支持。
2．案件受理费人民币165.20元(原告已预交)，由原告负担。
原告不服一审判决，在判决书送达之日起15日内上诉于上海市第二中级人民法院，要求撤销原审判决，支持其在原审时所主张的诉讼请求。
【上诉人诉称】上诉人认为，被上诉人未在手术前将可能会有瘢痕增生的风险告知其本人，故违反诚实信用原则，应予赔偿，要求依法改判。
【被上诉人辩称】 被上诉人认为，其在手术前已明确告知上诉人，手术后有瘢痕增生的风险。手术中，医院亦无任何过错。手术后产生的瘢痕增生是手术前难以预见、无法克服的，故其不应承担损害赔偿责任，要求维持原判。
【二审法院审判】二审法院判决：原审法院根据查明的事宴所作的判决并无不当。上诉请求缺乏事实依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第153条第1款第1项的规定，判决如下：
1．驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币165．20元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
【评析】本案是一起原告左上臂原烫伤部位施行整形手术。因手术后瘢痕增生，导致瘢痕增大所致的医疗服务合同纠纷案件。这是一起非常典型的整形手术未能达到预期的效果而形成更大损伤的案件。本案争议的焦点在于手术前的告知形式是否符合法律的要求。这也是近年来诉讼中出现的新动向。患者方往往以“被迫签字”和(或)“不加解释”和(或)“不理解’’来对抗自己在手术志愿书上的签字，本案就是一个例子。
在本案中，原告年仅12周岁，为一中学生，是限制民事行为能力人，由其法定代理人带到被告处整形，目的是想使9年前原告不慎被开水烫伤的左上臂处留下的瘢痕，通过整形手术能变小、变平，以了却父母的一块心病。手术之前，被告的医治医生找原告的法定代理人谈话，告知拟施手术名称：切瘢痕；拟行麻醉方法：局麻；并告知了手术中和手术后可能发生的并发症：①麻药过敏、中毒；②出血；③感染；④瘢痕增生；⑤血管、神经损伤；⑥其他意外情况。《手术志愿书》上还注明：“有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，家属完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。”两名谈话医生签名，原告的法定代理人在患者家属栏签下了自己的姓名和日期。手术如期举行。但整形后，原告左上臂的瘢痕不仅明显变宽、变长，而且更加凸出，面积由手术前的12厘米×1．5厘米增至13．5厘米×2．5厘米。此种结果出现，使原告及其法定代理人失去了心理平衡，反思自己的就医过程，提出了以下诉称：“原告人院前，被告承诺整形后瘢痕会变小、变平。原告住院后，行将做手术时被告要求原告法定代理人签名，在此情况下，原告法定代理人也只能签字，何况签字单上所列手术风险有六七种之多，被告不加解释，当时原告的法定代理人也不理解瘢痕增生的含义，现被告以原告的法定代理人已签字为由拒绝承担责任，这显然是不公平的。”此诉称能否成立，我们从几方面来分析。
首先，手术前告知是患者知情同意权的一种方式。由于医疗机构对患者施行手术是在一定程度上对人体的“破坏”，从而达到治疗的效果，所以手术行为是具有风险的，而这些风险有的是当代医学水平可以认识、可以预见、可以避免的，但有的风险则是可以认识但不能预见、不能避免的，这些风险的构成还与每位患者的个体差异有关。因此，在医疗活动中，医疗行为的实施者负有两项基本义务：一是详尽告知患者手术及特殊治疗的风险，并征得患者接受该治疗手段的同意；二是进行适当、合理的治疗。而作为医疗行为的受施者的患者相应地拥有两项基本权利：一是充分地了解患者所要受施手术及特殊治疗的风险，在对手术、特殊治疗风险充分认识的基础上，行使对手术、特殊治疗的同意及接受手术及特殊治疗后果的权利；二是获得适当、合理治疗的权利(合理与否以现有医学水平及有关法规、操作规程为判断标准)。在此，医疗行为实施者的义务和医疗行为受施者的权利是紧密联系、不可分割的，它们的存在和发展都必须以另一方的存在和发展为条件。一方不存在了，另一方也不能存在。所以，医疗行为的受施者在这儿行使的是权利，医疗行为的实施者有义务详尽地告知手术及特殊治疗的风险，医疗行为的受施者是在充分了解并充分认识的基础上，行使同意权和接受权的，是一个主动的过程。因此，“被迫签字说”、“不加解释说”和“不理解说”是不能用以对抗其主动行使的手术志愿书上的签字的。[page]
其次，手术志愿书是手术前告知方式的一种有形的表现形式。不可否认，在手术之前，医患双方有过接触，有过交谈，但谈话的内容具体是什么呢?是如原告方在诉状所称的“被告承诺整形后瘢痕会变小、变平”，而不告知手术的风险，还是其他的?如果没有手术志愿书上原、被告双方的签字，特别是原告方的签字，由于医患双方当初的谈话是动态的，是无形的，是不能再现的，则就是通常所说的“口说无凭”。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第8条第1款明确规定：“诉讼过程中，一方当事人对另一方当事人陈述的案件事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证。但涉及身份关系的案件除外。”第76条也明确规定：“当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提供其他相关证据的，其主张不予支持，但当事人认可的除外。”也就是说，在民事诉讼过程中，无论是原告还是被告的陈述，如果对方当事人予以否认，则陈述人需举证予以证明，除非对方当事人明确表示承认的，才可以作为案件事实认定。因此，在本案及类似案件中，如果医患双方没有出示有双方签字的手术志愿书这种证明手术前告知方式的有形的书证形式，仅凭患方作为原告的诉称和医方作为被告的辩称是没有证据效力的，是得不到人民法院支持的。而具有医患双方签字的手术志愿书则可以认定为是医患之间谈话的静态留存。从民事诉讼证据的角度来说，这就是一种书证。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条第1款第1项的规定：“一方当事人提出的书证原件，或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相关证据的，人民法院应当确认其证明力”。在本案中，被告在手术志愿书中明确告知手术中和手术后可能发生的并发症有“瘢痕增生”等6项情况，并且还注明：“有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，家属完全理解，同意施行手术治疗，签字为证”，最后原告具有完全民事行为能力的法定代理人在患者家属栏中签名，行使了患者方所享有的充分地了解患者所要受施手术的风险，在对手术风险充分认识的基础上同意手术及接受手术后果的权利。因此，可以认定医疗机构是履行了手术前告知的义务的，患者是行使了手术前知情、选择同意的权利的。原告方就此的诉称是没有法律效力的，是得不到人民法院支持的。
原审人民法院认为，原、被告之间存在着医患关系，就医疗技术而言，瘢痕增生是无法预见、不可预见的。为此，被告在为原告施行整形手术前，已要求原告的法定代理人在列有瘢痕增生风险的手术志愿书上签名，征得原告法定代理人同意后才为原告施行了整形手术。遗憾的是，原告的瘢痕增生使得原有的瘢痕面积变大，被告的医疗行为没有达到预期的目的。而被告对此是没有过错的，故原告要求被告承担赔偿责任是没有根据的。
二审人民法院认为，当事人对自己的主张负有举证责任。上诉人到被上诉人处要求对左上臂原烫伤部位进行整形，上诉人的法定代理人在载有瘢痕增生风险的手术志愿书上签名，同意被上诉人施行手术，现上诉人未能提供证据证明被上诉人在医治过程中有何过失行为，故被上诉人对上诉人手术后瘢痕增生的结果不应承担赔偿责任。
所以本案经一审人民法院对原告的诉讼请求不予支持，二审人民法院对上诉人的上诉申请予以驳回，维持原判，是符合法律的规定的。
本案对医患双方的启示是，作为医方，应重视履，行告知的义务，应将手术中的风险毫无保留地告知患者，以便患者充分地行使其知情同意权。作为患方，应积极主动地行使自己的知情同意权，应在充分了解、理解医方提供的医疗信息的基础上才能充分行使自己的选择权、同意权，因为在行使权利的同时，也承担着法律后果的义务。
