【案例背景】
2013年1月15日，患者刘某因病到三甲医院（A医院）就诊，初步诊断为中枢神经系统感染。经过一段时间治疗，患者症状没有明显变化。2013年1月30日，A医院告知患者因床位紧张，安排患者转诊至民营医院（B医院），并告知刘某，B医院为A医院的分院。B医院接诊后为刘某初步诊断为：病毒性脑炎可能性大；肝功能异常；泌尿系感染；呼吸道感染，收住院。2013年2月5日，患者被B医院确诊为病毒性脑炎；肺部感染；泌尿系感染；肝功能不全。2013年2月16日，B医院又诊断为：感染中毒性休克；低蛋白血症；真菌感染；肠道菌群失调；电解质紊乱（高钠、高氯、高钾血症）。2013年2月19日诊断为：多系统功能衰竭；贫血（重度）。2013年2月21日，患者在B医院经抢救无效死亡。
刘某死后，家属认为A医院及B医院均存在医疗过错，将A医院及B医院共同告上法院，要求对刘某的死亡承担赔偿责任。
法院受理该案后，为确定医院是否存在医疗行为过错及过错程度，主审法官依据刘某家属申请，委托了某司法鉴定机构进行司法鉴定。在该司法鉴定机构主持的听证会上，鉴定人询问B医院是否是A医院的分院，A医院回答，曾计划将B医院收做分院，但未成功，后因合作时间较长，一直称其为分院。鉴定人询问B医院，B医院也认可并非A医院分院，系民营医院，无评级。
听证会完毕后，司法鉴定机构出具了鉴定意见。在鉴定意见中，鉴定人认为：A医院虽然在病历中记载“转入分院进一步检查”，但未说明转入低级别医院治疗的理由。而且在听证会上经询问可知，B医院并非A医院分院，故A医院就此告知与事实不符。另外，患者转院时，A医院病历记载患者仍有头部及双侧肢体不自主抖动，病情状况未见明确说明，仅记载患者神志模糊；而B医院入院查体则记载患者昏迷，心率163次/分，呼吸33次/分。由此可见，患者离院时病情并不稳定，转院途中具有一定风险，且转入的是诊疗及监护条件低的医院，A医院对此未尽到注意义务，与患者死亡后果有一定的因果关系。鉴定结论：A医院在对刘某的治疗过程中存在过错，在患者刘某病情并不稳定的情况下，转入低级别医院，未尽到合理的注意义务，其医疗行为与刘某的损害后果存在因果关系。另外，鉴定机构也认定B医院的治疗存在过错，与患者的死亡具有比较大的因果关系。
在法庭审理阶段，双方对该鉴定意见表示基本认可。法院在主持调解未果后依法作出判决，认定A医院的治疗行为存在过错，应该承担民事赔偿责任，遂判决由A医院支付各项赔偿共计近10万元；判决B医院支付各项赔偿40万元。双方在收到判决书后的上诉期内均没有提出上诉，判决生效。现该判决内容双方已履行完毕。
【案例评析】
本案中，患者家属关注的焦点是B医院是否A医院的分院及A医院安排转入B医院是否合适。鉴定人询问后确定，B医院并非A医院分院，故A医院的告知与事实不符，具有一定的欺诈性。这点让患者家属恼怒不已。另外，转院时患者病情处于不稳定状态，转院风险较大，而且转入的是诊疗及监护条件低的医院。因此，患者家属对A医院安排患者转院的行为意见非常大，情绪也非常激动。但是，问到对A医院的住院治疗行为有没有意见时，患者家属认可治疗行为，认为A医院的治疗相对B医院来说更专业，也令人更容易接受，可见患者家属还是比较理智的。
中华医学会编著的《临床技术操作规范：重症医学分册》第3篇《危重患者的院内与院外转运》中明确提出对院间转运的要求：“危重患者的诊断、治疗或监护在原医疗单位难以完成时，需要向有条件的医疗单位转运，转运是为了得到必需的诊断、治疗或监护条件。”“如果将要进行的检查或操作对患者的救治和预后帮助不大，则不宜冒着风险进行转运。”“出于其他目的的转运应列为禁忌。”
其第18章再次提到：“院间转运须对转运利益及转院风险进行充分讨论，确认患者能在接收方医院获得更好的必需的诊疗或监护条件，有助于改善预后，并对预想的转运风险有防范措施，方可决定转运患者。”“医院方决定的转运，事先应征得患者本人、监护人同意，对于无自知能力的患者应征得授权人同意，并由患方签字存档。”
可见，为了获得更好的诊疗条件，处于不稳定期的危重患者，是应转运到上级医院的。那么，患者可以转入下级医院吗？如果可以，什么样的患者可以转入下级医院？
2015年9月发布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出：逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。该《意见》明确了各级各类医疗机构诊疗服务功能定位：城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。由此可见，如果患者属于急性病恢复期、术后恢复期或危重症稳定期等情况下，上级医院可以向下级医院转诊。
但就本案而言，患者处于危重症不稳定期，显然不具备向下级医院转运的条件。所以，A医院在明知B医院诊疗技术条件较差，转运很可能加重病情，预后较差的情况下，仍然以分院的名义安排患者转院，显然是违反了该医学规范的规定，导致刘某的诊疗条件大幅降低，并最终不幸死亡。此举对患者来说代价惨重；对A医院来说，也付出了不小的代价。
治病救人是医院的职责，如何才能让患者在适当的地方得到合理的治疗，是分级诊疗的目标和要求，也是各级医院在安排患者转院前应该认真考虑的问题。即使转院，也是要让危重症患者得到更好的治疗。否则，本案便是前车之鉴。
（原标题：转院引发的赔偿）
（作者：北京市中盾律师事务所 冯立华）
