[案情]
2002年12月14日，原告张树清的妻子秦冬梅到被告濮阳市安阳地区医院巩固治疗白血病。秦冬梅入院时精神好、饮食好、睡眠及大小便均正常。2003年1月5日下午4时，秦冬梅病危。次日凌晨1时22分，秦冬梅死亡。秦冬梅在被告濮阳市安阳地区医院住院治疗23天，除医保支付部分外支付医疗费14998.21元。原告要求被告赔偿原告住院伙食补助费184元、陪护费1000元、丧葬费3000元、交通费200元、精神损害抚慰金38926.08元。
[审理过程]
根据原告和被告诉辩意见，法院确定案件的争议焦点为：
(1)被告的医疗行为与患者秦冬梅的死亡之间有无因果关系;
(2)被告应当赔偿的具体项目和金额。
原告张树清针对第一个争议焦点提出下列证据：医疗事故技术鉴定申请不予受理的函，以此证明无法证明被告濮阳市安阳地区医院无责任。被告濮阳市安阳地区医院质证认为，不予受理鉴定的原因是原告对病历有异议，被告已完成举证责任。被告针对第一个争议焦点提出下列证据：秦冬梅的病历，以此证明被告已尽到举证责任。原告张树清质证认为，病历经过修改、伪造、是不真实的。
原告针对第二个争议焦点提出下列证据：
1、医疗费单据，以此证明患者秦冬梅的医疗费用为23814.82元，除去医保支付的部分，实际支付了14998.21元。
2、死亡证明书，以此证明秦冬梅是2002年12月14日入住濮阳市安阳地区医院，2003年1月6日死亡，住院23天。被告濮阳市安阳地区医院质证认为，医疗费应以原始发票为准，对死亡时间无异议。被告针对第二个争议焦点未提供证据。
在本案的审理过程中，被告于2003年6月30日向法院提出医疗纠纷技术鉴定申请，法院委托安阳市医学会进行鉴定。2004年9月15日，安阳市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室向法院发出医疗事故技术鉴定申请不予受理的函，决定不予受理。
[裁判结果]
被告濮阳市安阳地区医院于判决生效后十日内赔偿原告张树清医疗费等各项损失28788.27元。
[理由]
法院认为，患者秦冬梅在被告濮阳市安阳地区医院接受治疗，双方已形成了事实上的医疗服务关系。被告享有收取医疗服务费的权利，负有及时、正确及符合医疗规程地为患者进行医疗服务的义务;患者享有及时、正确得到医疗服务的权利，负有支付医疗费的义务。根据权利义务对等原则，被告在实际对患者提供医疗服务中应严格遵守各项医疗规范，采取最为合理的医疗措施，以达到最佳的治疗效果，但在被告对患者秦冬梅的实际治疗中，秦冬梅病情突然恶化并死亡，被告应给出合理的解释。原告妻子在治疗期间死亡与被告产生争议，被告应就医疗行为与死亡结果之间不存在因果关系，不存在医疗过错承担举证责任。被告虽然提出医疗纠纷技术鉴定申请，但是被告提供的病历与原告2003年3月3日复制的病历不一致，原告对病历有异议，安阳市医学会决定不予受理，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定，依据证据规则推定原则，应认定被告对该事实承担举证不能的法律后果。被告应对因秦冬梅死亡而给原告造成损失的合理部分承担赔偿责任。原告要求被告赔偿医疗费14998.27元、住院伙食补助费184元、丧葬费3000元的请求，于法有据，法院予以支持。陪护费应当按照医疗事故发生地上一年度职工平均工资9617元计算，一人23天，计606元。交通费应当按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付，由于原告未提供交通费票据，故法院对该项请求不予支持。秦冬梅的死亡虽给原告精神上造成痛苦，但秦冬梅的死亡这个结果的发生，有一定的自身健康原因，根据有关法律规定，对原告精神损害抚慰金的请求，应酌情予以支持，法院酌定精神损害抚慰金为1万元。综上，被告应当赔偿原告各项费用28788.27元。
1、无过错举证在医疗侵权诉讼中，实行的是过错责任推定原则，即医疗机构不能证明或者证明不足自己在医疗活动中没有过失医疗行为，医疗机构的过错推定成立，其要承担医疗损害赔偿责任，因此，在医疗侵权诉讼中，医疗机构首先要证明的是自己在医疗行为中无过错。那么，何为医疗过错呢?目前理论界的通说认为医疗过错的认定标准是医疗行为违反“合理的注意及适当的技术”，即为过错。
违反“合理的注意及适当的技术”义务，主要包括三个层次：
一是审查医护人员在医疗活动中是否违反有关医疗管理法律、法规、条例等的规定，如果违反了上述规定，那么医疗机构就存在过错;
二是专业的注意义务，由于医生是一个特殊的职业，这个职业对其学识、注意程度、技术以及态度的要求，首先要符合具有一般医疗专业水准医师在同一情况下所应具备的标准，如果医疗机构的医护人员尽到了上述专业注意义务，则可以免责。
三是特殊情况下的最善之注意义务，医护人员作为特殊职业群体，医疗方做出的医疗判断和措施不仅应当符合一般专业医疗标准，而且必须是达到最佳判断。法院在审理医疗侵权纠纷时，只有医疗方依照其专业能力做出最佳判断，尽到“最善之注意义务或者完全之注意义务”之时，医疗机构方可免责。另外，还有特殊紧急情况以及特殊患者等原因，作为医疗机构必须依靠其专业知识、能力等，最大限度地减低和避免风险，才能算是尽到 “最善之注意义务”。医疗机构在无过错责任举证中，必须证明自己完全没有过错，如果不能证明自己完全没有过错，那就要承担一定地责任，至于过错责任程度，决定地只能是责任 的大小，而不能决定责任的有无。
1、医患关系。患者应当举证在医疗机构接受过治疗或医疗机构的医务人员对其实施过诊疗行为，予以证明双方之间医患关系的成立。挂号单、门诊手册、病历、缴费凭证等均可以作为证据。
2、损害后果。患者应当举证证明其受到的损害后果，包括人身损害、财产损害、精神损害。损害后果表现为诉讼请求时通常有医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、误工费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费等。医疗费等有效票据、误工证明、鉴定意见等均可以作为证据。
3、医疗机构存在过错。过错责任原则的举证分配原则是“谁主张、谁举证”。因此，患者应当承担医疗机构存在过错的举证责任。一般情况下，患者在立案前可以委托具有资质的司法鉴定机构进行过错鉴定，也可以向法院申请过错鉴定，鉴于申请人是患者，因此产生的鉴定费用，也应当由患者先行垫付。如医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条之规定的三种情形，法院会推定医疗机构存在过错，此时，患者只需承担医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条规定的三种情形即可完成举证。
4、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系。由于患者缺乏医学专业知识，往往很难举证医疗机构的诊疗行为与自身的损害后果之间的因果关系。因此，在实践中，患者一般也会通过司法鉴定来完成举证。
5、医疗机构未履行说明义务。《侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”医疗机构对病情及医疗措施的说明义务，对应的是患者的知情同意权。实践中，关于医疗机构的说明义务体现为病历中记载的《风险告知书》、《知情同意书》等，患者只要提出病历中没有患者及其家属签字的《风险告知书》、《知情同意书》等即可完成举证。
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