【案例背景】
2013年11月21日16时许，患者张某因“胸闷7小时”就诊于某医院，诊断为“急性冠脉综合症、冠心病、血糖升高?呼吸道感染?腰椎间盘突出症术后”。当晚22时许，患者因胸闷伴后背部疼痛不缓解主动提出要求转院。23时42分，患者乘救护车离开医院，在转院途中突然感到胸憋加重后呼之不应，于23时45分返回原医院进行抢救，后经抢救无效于2013年11月22日凌晨死亡。
在双方交涉无果的情况下，患者家属将该医院诉至法院，请求法院判令医院全额赔偿患者医疗费,丧葬费,被扶养人生活费,死亡赔偿金,精神损害抚慰金，亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费,共计602718.6元。
2014年12月19日，法院审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据查明的事实和法医鉴定意见，某医院在对患者的诊疗过程中存在过失，具体表现为心血管疾病具有高危风险，被鉴定人要求转院时，医方没有相关辅助检查的客观指标，不能排除患者转院时已处于病危状态或不宜搬动的情况，以上过失与患者死亡后果之间存在因果关系，故医院应当承担因医疗过错给患者亲属造成的损失。故法院参考法医鉴定意见，根据医院过错程度，确定其赔偿责任比例为35%，判决医院赔偿患者家属各项费用共计346747元。
一审判决后，双方当事人均未提起上诉，判决生效后，双方均已自动履行判决。
【案例评析】
在本案中，医院接受患者家属提出的转诊请求，并对患者进行转院，但转院过程中患者疾病加重死亡，在认定医院在转诊的医疗行为过程中的责任大小时，笔者认为应当综合考虑以下几个方面的因素。
第一，医院客观医疗水平和技术情况。如上所述，医院的客观医疗水平和技术条件不符合患者的诊治需求才产生转诊治疗的必要，此时，医院应当尽快安排转诊。但医院在转诊之前必须要穷尽自己的医疗手段和技术能力才能免除责任。在本案中，该医院为二级甲等医院，患者入院后进行了心肌酶检查和心电图复查，均未见明显异常，在诊断不明的情况下，按照“急性冠脉综合症”进行治疗，但诊断效果不佳。此时医院在技术和能力上能够却没有对患者进行全导联、全程心电图检测和心肌损伤标志物的检查，也没有进行与其他疾病鉴别诊断的检查。以上误诊误治的医疗过错并非是客观医疗水平和条件的限制，是医疗机构没有尽到合理的注意义务。
第二，患者个人病情转归。患者自身病情转归也影响着医院赔偿责任的比例。在本案中，患者经鉴定死亡原因为“急性心肌梗死”、“急性冠脉综合症”。急性心肌梗死是由于持久性的心肌缺血、缺氧部分心肌坏死，常见持续性胸痛、胸闷、压榨痛，伴有呼吸困难、恶心、大汗和濒死感，极易引起相关并发症和猝死，该病症的急性期死亡率较高，但临床症状差异大，判断有一定难度。由于患者所患的病症发病急、难鉴别、不易预防、死亡率高，所以患者自身的病情也在一定程度上对其死亡结果产生了影响，可以适当减轻医院的责任。
第三，患者和家属的配合程度。鉴于转诊必须要对患者或家属履行转院告知义务，患者本人或家属的书面同意与配合是顺利转诊的一个重要因素，根据《侵权责任法》的规定，医院若未取得患者和家属同意，在紧急情况下也享有紧急救治的权利，转诊应当属于紧急救治的方式之一。在实践中，患者和家属在转诊中不配合医院的情况有以下几种，如不配合治疗、自行错误使用药物、不同意转诊、故意阻挠医务人员转移患者等，患方如果在转诊活动中存在一定过错，按照过错相抵额原则，也应当减轻甚至免除医院的责任。本案中，患者及其家属十分配合医院转诊，并主动提出转诊的请求征得医院同意，在转诊中无过错。
第四，对转诊风险评估的注意义务。为患者转诊之前，医院必须要对患者的病情进行临床检查、评估，确定患者不属于急危重症等不易转诊的情况，方能进行转诊。转诊作为一种综合性的医疗行为，同样受到法律、卫生法规、诊疗护理规范的规制。在本案中，医院在患者缺乏典型的阳性指征、病情凶险的情况下，并没有对患者在转诊过程中可能出现的情况进行有效评估，不能排除患者不处于病危状态或不易搬动的情况，导致患者在转院数分钟之后病发身亡，医院应当承担对转诊风险预测评估不足的责任。
