【案例背景】
案例一：2014年9月4日，原告患儿孟孟（6岁）因发热半天于被告某医院急诊就诊。患儿在出生后5个月时有过高热惊厥史，1岁8个月时被确诊为癫痫。此次就诊前，原告体温为37.5℃，约50分钟后在原告就诊时体温升至38.7℃，并伴咽充血等。被告了解到原告有发热引起癫痫发作的病史，并将癫痫病史、“最高体温38.7℃”记入病历后，未留观患儿，只给原告开具治疗上呼吸道感染的口服药，并让其回家服药治疗。结果原告半小时后回至家中，癫痫开始发作并持续长达15分钟，原告家属当天深夜返回被告处治疗。
原告家属认为，距离本次就诊时，患儿的癫痫已有两年半未发作，在医学上可视为癫痫基本治愈。原告此次就诊时有上呼吸道感染症状、高热，既往又有癫痫病史的情形下，被告应积极控制原告的体温和上呼吸道感染，防止高温持续再次诱发癫痫。但被告治疗上消极怠慢，在未给予原告降温、输液留观治疗、未控制好原告发热的情形下，让其回家，致使原告癫痫发作，并造成原告健康损害和后续诊疗的发生，被告存在过错。被告的过错行为给原告造成巨大的生理、心理损害和一定的经济损失，故诉至法院。诉讼中当地司法鉴定中心做出的鉴定意见认为：被告的诊疗行为基本符合诊疗规范，不存在明显过错。一审据此判决原告败诉，原告不服上诉，二审仍维持原判。
案例二：2014年11月，某地人民法院审理了一起案件，案情为：一名2岁男童在某三甲医院住院后不治身亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时该法院向当地区卫生局提出司法建议：病历是判断医生对患者诊疗是否有错的重要证据，书写要求工整，如因病历潦草影响鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。
案例三：2013年7月，于某夫妇将某医院起诉至北京某法院称，2013年4月18日7时许，其子出现前胸、后背及腹部疼痛的症状，后送至某医院急诊。入院后，其子病情加重，各项检查提示急性心肌梗死，但医院仅予以抗感染等一般性治疗。当日17点50分，其子经抢救无效死亡。夫妇二人认为，其子入院后症状、体征、辅助检查均提示存在心肌梗死，但该院未采取针对性抢救措施，延误最佳救治时机致其子死亡，存在重大过错，故诉诸法院。一审中，法院就医院的诊疗行为是否存在过错委托司法鉴定所进行鉴定。
鉴定报告认为，患者入院时医方的诊疗行为符合诊疗常规，根据当时的客观检查，不能确定有“急性心肌梗死”，医方处理无过错。患者入院时病情较重，既往有高血压病史，病情急、进展快。分析患者死亡的主要原因应为自身所患疾病严重及疾病的发展、演变和转归。但是，鉴定机构同时认为，医方病历记载欠完善，患者病情危重，入院9小时内仅见一份病历记录和一份抢救记录。
医方后下达病重通知单，但未有相关记录和进一步的诊治措施。患者死亡后未进行尸体解剖检查，无法明确病理死因。最终鉴定结论为：该医院对于患者的医疗行为存在过失，与患者死亡后果存在一定因果关系，其责任程度为次要责任。对此，原告申请重新鉴定，但未获法院准许。一审法院据此酌定医院承担40%的赔偿责任。最终，法院判决被告赔偿357878.2元。后原告上诉，二审维持原判。
【案例评析】
根据我国《病历书写基本规范》的规定和要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，且应当使用中文，仅通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。同时，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。患者的门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
实践中，因为病历书写欠规范问题，导致医疗纠纷产生、加重医院责任的案例层出不穷，为了提高医疗质量，减少纠纷，规范病历书写问题应引起医院管理者的高度重视。本文开头的案例，分别代表了3类多发的病历书写欠规范类型。
第一，病历中病史、体格检查等采集、记录不完整。在案例一中，我们注意到，被告医院用了“最高体温38.7℃”的表述。该表述模糊了法定的“及时”书写病历的要求。到底是就诊和书写病历时测量的体温为38.7℃，还是发病以来的历史最高体温为38.7℃，双方存在极大争议。患方认为是就诊时体温38.7℃，并据此认为被告应该采取而未采取降温、留观等诊疗措施。医院否认当时的温度为38.7℃，因此不需要采取上述措施。
鉴定机构认可医院的说法，认为不能证明当时的体温为38.7℃，被告诊疗行为基本符合诊疗规范，不存在明显过错。但是，庭审中对鉴定人进行当庭质询时，患方又提出了进一步的质疑：既然鉴定机构认为不能认定患儿就诊时的体温为38.7℃，被告为何不去测量患者就诊时的体温，因为这是医院的法定义务。
医院未及时为患儿进行体格检查并记录可能的阳性体征，进而贻误后续的诊断和治疗，医院存在过错，并应该因此过错而承担相应的赔偿责任。因此鉴定机构又当庭表示，如果严格按照诊疗规范，医院存在过错。但庭后鉴定机构拒绝更改鉴定意见。法院因此判决原告败诉，二审维持一审判决结果。
本案虽然判决原告败诉，但是案件中暴露的医院病历书写弊病显而易见。本案中，诊疗机构未按照《病历书写基本规范》，依法合理采集患者相关的阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果等，导致患者当时体温不明确，对其诊断和治疗措施正确与否无从判断。
因此，无论从提高医疗质量的角度，还是从规范自身诊疗行为、避免纠纷发生的角度，均应依法规范采集和书写病史、体格检查等项目。所以本案患者一审败诉后，不能服判息诉，坚持上诉后继续维权。同时鉴定机构也没有明辨是非，正确理清和平衡双方举证中的权利和义务，导致鉴定结论存在瑕疵，使患方无法接受其出具的专业意见。
第二，病历书写字迹潦草，无法辨认具体内容。案例二中，如我们所常见，医生的病历书写字迹潦草，书写欠规范，他人无法辨识。这样的病历，容易让患者陷入猜忌，同时也可能进一步影响患者法定的病情知情权、诊疗措施知情权等，这是医疗纠纷发生的导火索。
另外，这样无法辨识的病历内容，有可能进一步加重医院的责任程度。正如案例二中当地人民法院向属地卫生局发出的司法建议所述：病历是判断医生对患者的诊疗是否有错的重要证据，要求书写工整，如因病历潦草影响鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。这样在推定过错的情况下，有可能使本无过错的医疗机构承担了赔偿责任，或过错轻微的医疗机构承担了较重的赔偿责任。
第三，病历书写不完整，导致损害赔偿责任。病历书写不认真、不完整，不但容易引发纠纷，也确实可能引发误诊、漏诊的情况。案例三中，医疗机构因为病历记载欠完善，病历不完整，患者病情危重，但入院9小时内仅见一份病历记录和一份抢救记录，医方后来虽下达病重通知单，但未有相关记录和进一步的诊治措施等记载。
因此，鉴定机构根据医院病历书写的相关规定等，认定医院对于患者的医疗行为存在过失，与患者死亡后果存在一定因果关系，应该说符合《司法鉴定程序通则》、《侵权责任法》等的要求和精神，法院据此判决医疗机构承担损害赔偿责任合理合法。
另外，《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》明确指出，当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。
经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。显而易见，若因病历真实性、完整性瑕疵或缺陷导致案件终止鉴定的，病历保管方、提供者将承担法定的不利后果。
笔者认为，病历书写规范不仅能提高病历质量，而且能保障医疗质量和安全。在医疗纠纷解决中必须明白：法庭能寻求的仅仅是法律事实，而非社会生活中的客观真实。所以抽丝剥茧后，我们最终看到的就是病历所呈现出的线索。因此，医者在恪尽职守的同时，要规范书写病历，让所有人看到医务人员对健康和生命的尊重及一丝不苟的态度，让纠纷远离。
（原标题：病历书写欠规范所引发的医疗纠纷）
（作者：北京市盈科律师事务所朱丽辉）
