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病历不但是疾病诊治过程的全面记录,而且有一定的法律意义,是司法机关判断医院与患者之间纠纷的重要依据。目前在临床工作中,有些医师往往对前者的作用较为重视,而对后者则易忽略,使一些本来可以避免的医疗纠纷发生了。近年我院就有两例因病书写错误而引发的医疗纠

  病历不但是疾病诊治过程的全面记录,而且有一定的法律意义,是司法机关判断医院与患者之间纠纷的重要依据。目前在临床工作中,有些医师往往对前者的作用较为重视,而对后者则易忽略,使一些本来可以避免的医疗纠纷发生了。近年我院就有两例因病书写错误而引发的医疗纠纷,下面予以分析,以提醒临床工作者注意。

  病例一:患儿以“上呼吸道感染”,“支气管肺炎?斑疹伤寒?”收住院,住院天,经治疗痊愈出院。在其住院病历首页上和出院小结上都诊断为:败血症,急性颌下淋巴结炎。但是在送给病员的门诊病历本上的出院小结最后诊断为:1败血症 2 川崎病?半年后,患儿不明原因猝死。患儿家长认为患儿的死亡系我院未按川崎病治疗所致,属医疗事故

  病例二:患者曾在我院行剖腹产术,术后2个月因腹部切口感染再次入院院,诊断“腹壁子宫瘘”,保守治疗无效,拟行手术切除腹壁窦道修补子宫,但在一无术前小结,二无家属签字的情况下做了手术。术后患者虽然痊愈,但患者及家属认为感染系医院所致,第二次手术系院方为弥补第一次的过失所为,经济损失应由院方负责。

  1.住院病历与门诊病因书写不一致:病历一的患最后诊断为败血症,急性颌下淋巴结炎是正确的,而川猗病仅是一个实习医生的分析意见,在未得到上级医师许可的情况下,该学生冒然将自己的分析意见做为最为诊断写在了门诊病历本上,引起了患儿家长的误解。

  2.病历记载缺项:病历二虽经省级医疗事故鉴定委员会鉴定不属于医疗事故,尽管在病程记录中确实有该患者术前积极要求手术治疗,各级医师向其交待拟行手术治疗事宜的记载,但却忽略了术前小结及家属签字,成为患者向医院索赔的根据。

  在正常的诊疗活动中,因病案书写有误进行必要的补充修改是允许的。但在处理医疗纠纷过程中,涂改病案的行为则是被严格禁止的。往往有些病员因见病历前后不一致,或与自己手中掌握的原始病历记载不一,心中生出疑虑,怀疑医务人员存在失误,故意所为,因而引起纠纷。再加上病员治疗结果达到不其期望值要求,就使纠纷更加复杂化了。

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