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什么是医疗事故强制责任险?

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什么是医疗事故强制责任险?为了拓宽医疗纠纷的解决途径,卫生部又在推动建立医疗纠纷第三方调解机制。医疗事故责任险是国外普遍采用的一种处理医患纠纷的制度。在医患纠纷出现以后,患者并不直接和医疗机构或者医务人员接触,而是直接向保险公司申请赔付。

  【形成背景】

  从20世纪80年代中国开始医疗责任保险试点。2007年,保监会等多部门共同发布《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》,为中国医疗责任保险提供了政策支持。

  时至2014年,中国医疗责任保险的覆盖面仍然比较低。据不完全统计,仅有3万余家医疗机构参加了医疗责任保险,覆盖率不足10%。中国医疗事故的处理有医患双方协商解决、申请行政调处和向法院提起诉讼三种途径。

  为了拓宽医疗纠纷的解决途径,卫生部又在推动建立医疗纠纷第三方调解机制。医疗事故责任险是国外普遍采用的一种处理医患纠纷的制度。在医患纠纷出现以后,患者并不直接和医疗机构或者医务人员接触,而是直接向保险公司申请赔付。

  但实践中,医学会组织抽取的鉴定专家常来源于医疗机构的医生,因此患者对医疗事故鉴定普遍不信任,经常要求直接进行司法鉴定,医患双方难以达成共识,导致迟迟不能进入实质鉴定程序。

  2014年1月21日召开“2014年全国保险监管工作会议”,中国保监会主席项俊波称,2014年要推进医疗事故强制责任险。

  【法律依据】

  根据《侵权责任法》第55条的规定,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施;需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;未尽到该义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

  《侵权责任法》出台前,根据《医疗事故处理条例》及其相关规定,医疗事故由医学会组织医疗卫生专业技术人员进行鉴定,因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,由司法鉴定机构组织法医和其他医务人员进行鉴定。

  而《侵权责任法》施行后,虽然调整范围涵盖了前述的医疗事故和非医疗事故,但对鉴定机构的选择未作明确区分。根据《上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定》,法院在审理医疗纠纷民事案件时,当事人申请医疗损害鉴定的,除双方当事人协商一致外,应由法院依职权委托医学会组织专家进行鉴定。

  【保险内容】

  被保险人须具医务人员执业资格。

  医疗事故强制责任险医院或医生必须购买,以加大对医疗事故受害者的赔偿力度,缓解医患矛盾。

  每次事故赔偿金额和累计赔偿金额最高不超过保单所注明的赔偿限额:被保险人依法应承担的经济赔偿责任;发生医疗事故后,被保险人为减少对患者人身损害,及时采取诊疗措施所支付必要的合理费用;发生医疗事故后并在仲裁或诉讼前,经保险人书面同意因医疗事故支付的鉴定费、诉讼费、律师费等费用。

  已经开发出医疗责任险的某保险公司客服人员介绍,投保医疗责任险的保险人必须是正式在编的具有执业资格的医务人员,在保单所注明的保险期限、追溯期以及承保区域范围内,从事与其资格相符的医疗活动中,因执业过失造成患者人身损害,且由患者或其委托代理人在保险期限内首次向被保险人提出赔偿要求,并经被保险人向保险人提出赔偿申请,保险人将依据《医疗事故处理条例》,对于确认构成医疗事故的,负责对下列各项进行赔偿。

  【销售情况】

  从事保险工作多年的田橙女士介绍,医疗责任险早在2004年左右就已经出现了,“一直卖得不好,沈阳地区真正做这类保险的好像只有一两家公司,我们公司目前还没有开发这类产品。”

  医疗责任险在国际上很流行,能够保护患者和医疗机构双方的合法权益,相当于职业保险的一种,但在国内的销售并不很好。

  “医疗责任保险处于起步阶段,没有被公众普遍接受。”田橙把这归结为中国保险还处于初级阶段的状态,需要有政府层面来推动。

  【各方评价】

  1、中立观点

  医疗事故强制责任险就像车辆上路必须投保交强险一样,今后医生从事医疗工作也要投保“医强险”了。(网易评价)

  保监会称,医疗事故强制责任险体现社会责任,医院应与保险公司共同设计些针对性较强、保障金额较充足的保险产品。

  卫生部医政司副司长赵明钢表示,不管采取哪种形式,只要能实现它的目的、宗旨和意义,不违反国家法律法规就可以。允许和支持各地根据实际情况探索和尝试设立医疗事故责任险。随着中国医改的不断深入、医疗保障制度的不断完善以及医师多点执业的进一步推广,设立医疗事故责任险势在必行;另外,医疗行业本身就是一个高风险行业,为医生购买医疗事故责任险是未来的一个发展方向。

  2、支持观点

  沈阳市红十字会医院的一位李医生表示,在2009年前后该院的医生普遍都投保了医疗事故责任险,但不是医院强制的,是医生自愿投保,大部分医生都会购买,但护士购买的不是很多。医生的保费是每年400多元,护士的保费是200多元。这个保险对医生来说是有好处的。截至2014年,大的医院里医疗纠纷不可避免,因为有些时候不是医生过失,但有患者对治疗效果不认同就会产生纠纷。有了医疗责任险,通过保险公司直接理赔,对医患双方来说都有利。

  支持派表示这是双赢举措。医患双方接受调解,能及时维护患者的合法权益。而且,这种保险对医院或医生也是一种保护,有助于减少医患纠纷,减轻医院和医生的职业风险。

  江苏省政协委员、南京市中医院党委书记虞鹤鸣表示:医疗纠纷处理有3条途径,分别是医患双方自行协商、卫生行政机关调解和人民法院诉讼,但这3种途径在实际操作中均有种种困难。新规的出现,不失为一种有效途径,对医患而言是一种双赢的选择。对医院或医生也是一种保护,有助于减少医患纠纷,减轻医院和医生的职业风险。

  省政协委员、中大医院胸心外科医生薛涛表示:支持强制险,但费用方面政府也应支持。医院里的许多医生都没有购买医疗事故责任险。究其原因,是政府不出钱,医院不买单,医生个人购买,负担过重。政府应该给予财政支持,或者与医院共同承担,而不应该让医生个人买单。

  3、反对观点

  一家医院的医务科负责人称,医疗事故责任险属于商业保险,而且对于医院来说能用上的机会不多。如果出现医疗事故,患者损失由医院承担。

  反对派表示保险公司第一年赔偿多,会要求第二年交更多的保费。以至于后来,医院交的保险费,比赔偿给患者的额度还要高。而且发生医患纠纷后,患者的第一反应还是找医院。[6]

  省人大代表、南京市胸科医院副院长唐进表示:医疗事故强制责任险是由医院买单参保,保险公司赔付,同时获得一定收益。根据规定,当发生医疗事故,只有医院或医生存在过错这个前提时,由医疗责任险来赔偿受害人。可后来政府为了减少医疗纠纷,要求即便医方没有过错、但出现意外伤害情况,也要赔偿。如此,保险公司这一年赔偿的越来越多,它就要求医院或医生第二年缴纳更多的保险费,以保证盈利。到后来出现一种结果,即我们医院缴纳的保险费,比赔偿给患者的额度还要高,这完全颠倒过来了,责、权、利不统一,呈现一种“叫好不叫座”的状况。

  【实施意义】

  医疗事故强制责任险的实施,医生在投保之后,所有的医疗纠纷责任都交给保险公司来处理,医生、医院可以避免与患者、患者家属的冲突,“100起医疗纠纷中,保险公司可以调解成功90起”。

  当医生投保了医疗纠纷责任保险之后,将由保险公司根据实际情况对医疗纠纷进行判断,依法对患者进行相关的赔偿。医生免去了面对医疗纠纷的压力,可以更加专注于医疗,也有了更大的可能多点执业。患者也不必与医院、医生就医疗问题争执,保险公司会拿出相应的补偿方案。

  【国外做法】

  1、强制参加医疗责任保险

  医疗纠纷在美国也并不少见,但具体到索赔时,医生和患者之间并无直接的利益关系,因为负责赔付的是保险公司。除佛罗里达州允许医生提供其他方式证明赔付能力外,美国几乎所有州法律都强制要求执业医生参加医疗责任保险,既是转移医生的风险,也是保证患者利益受损时能通过有效途径得到赔偿。不仅美国,德国、英国、加拿大等发达国家普遍采取强制投保措施。当发生纠纷时,为了及时理清责任,保险公司会聘请法律、医疗等专业人员介入调查,并在一定程度上起到诉讼外解决纷争的作用。

  2、专业的保险公司

  美国的专业医疗责任保险公司为不同种类的医疗服务人员提供种类繁多的险种,包括医疗服务志愿者和护工等,医科实习生、实习护士也有相应的实习期责任险,针对医院同样有医疗机构责任险,赔付范围包括患者之间造成的伤害。作为商业保险盈利趋向的弥补,医生群体还有自发成立的互助性医疗责任险,属非盈利性质,主要靠保费和基金运营。不过按照美国医疗委员会的分类,由于中医属于替代医学,即“非常规医学”,中医并不属于医疗执业行为。

  3、政府出面平息纷争

  保险公司承担的高额赔付也会反馈到医生的保费上,美国医生每年也要负担不菲的医疗保费,根据不同科室的风险,还有保险赔付上限的区别,比如100万还是300万,每年保费在数千到数十万美元不等。而70年代至今,美国历史上曾出现三次医疗责任险危机,都是因为诉讼激增导致保险公司入不敷出,结果要么医生保费被抬高,要么公司退出医疗责任险市场。2003年,美国西弗吉尼亚等多个州的医生走上街头抗议保费不合理翻倍增长,尤其以外科和产科涨幅最高,最终使得政府出面平息纷争。

  4、限制医疗损害赔付上限

  每次医疗责任险危机都会促使当地政府出台政策进行改革。早在1975年,加利福利亚州就立法将精神损害的赔偿额度限定在25万美元,并允许保险公司采用分期支付等方式分减负担。此后不断有其他州加入此行列,2003年,为了使医务人员免于高额的赔偿金和保险费,以保证正常执业,美国众议院也通过了一项依据加州《医疗损害赔偿改革法》制定的法案,将一般医疗损害赔偿上限定为25万美元,2006年,一向赔付代价高昂的德克萨斯州甚至将人身赔付上限也限定在180万。同时为了缩减司法诉讼数量,法案承认仲裁解决医疗纠纷的效力,鼓励由退休的法官和律师组成仲裁委员会指导医患双方尽快找到解决问题的办法,仲裁也因此成为解决医疗损害赔偿案件的重要途径。

  5、采用无过错赔付原则

  司法途径通常耗时很长,为了平衡患者的损失,美国开始尝试向北欧国家学习采取无过错赔偿原则,即当患者声称发生损害时,由指定的审查委员会决定赔付数额,但并不界定损害是否由医生造成。这种赔偿金通常来源国家赔偿基金,既包括税收也包括医院的保费。针对保费不断上涨的情况,法国、美国等国家也开始尝试使用这种方式,但赔偿具有排他性,即选择无过错赔偿,就代表患者放弃民事诉讼的手段。

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