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医疗纠纷协议书样本

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在发生医疗纠纷的时候,如果双方是选择协商解决的话,一般是需要签订医疗纠纷协议书的。那么医疗纠纷协议书应该怎么签订呢?关于这个问题,找法网小编整理了下面这篇文章,欢迎大家阅读,参考。

  医疗纠纷协议书

  甲方:××××××××医院

  乙方(患方):

  患者基本情况:

  姓名:

  性别:

  年龄:

  住址:

  住院号:

  患者

  于

  年

  月

  日在甲方住院,诊断为:⑴

  ⑵

  。住院

  天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。

  乙方认为

  是甲方造成的。

  甲方认为

  。

  经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

  一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

  二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计

  元。

  三、赔偿款给付时间:

  四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

  五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。

  六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金

  元。

  七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报

  卫生局一份。

  甲方:

  乙方:

  见证律师(或公证):

  年

  月

  日

 

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