疏于临床观察引发的医疗纠纷
案例1、患者苑某，男性，41岁，系吉林省某市郊农民。2003年8月22：00许因交通事故致左下肢创伤，伤后旋即被该市的120急救车送往该市的某医院急诊科。医院收治患者后，经查体、影像学检查，诊断为胫、腓骨骨折，无其他合并症。医生针对骨折伤情，对患处进行了小夹板外固定。急诊入院数小时后，患者受伤部位的远端开始出现剧烈疼痛，告知当班医生后未得到医生的注意，医生也始终没有对患者进行检查，这样10余小时后患者受伤部位的远端演变为皮肤变黑、局部发臭、患侧足背动脉完全不可触及。不得以患者被转往其他医院寻求治疗，但最终由于患肢远端缺血时间过久，无法改变已经发生坏疽的后果，患者被迫截除左小腿……几个月后，该患者对首诊的医院提出了争议，要求民事赔偿。
案例2、患者李某，男性，7岁儿童，系哈尔滨市居民。2004年9月的一天下午，患儿在玩耍时跌倒并伤及右眼，伤后被紧急送往该市某医院。该医院急诊收入医院治疗，经诊断为眼外肌损伤。经治医生对患儿先行右眼睑局部清创缝合术，术中发现患儿提上睑肌等眼部肌肉多处断裂、损伤，术中给予缝合处理。但是术后恢复并不理想，为尽快解除患侧眼睑下垂、重新建立眼部肌肉的功能，医院组织了院外会诊，并在受伤一周后再次对患儿进行了眼部肌肉重建手术。为增加手术成功的几率，术中还在患者的右眼穹隆部位放置了起支撑作用的油纱条，并加压包扎。术后第2天开始患儿自述右眼部位疼痛，由于经治医生外出开会，其他人员包括值班医生、护士在内，均没有对患儿受伤、手术的右眼进行任何必要的检查。患儿右眼的疼痛则越来越严重，并伴有发热。5、6天后，经治医生返回病房，发现患儿右眼的角膜已经严重损害、并感染，整个角膜几乎全部被白色的伪膜覆盖。事发后出于对患儿负责，经治医生及时建议其父母将该患儿转往北京同仁医院。尽管如此，患儿的右眼角膜最终依然遗留了不能完全恢复的角膜瘢痕。在北京治疗期间，患儿父母清楚了造成角膜损害的原因，回到哈市后，争议遂起。
案例3、患者姜某某，女性，６9岁，系沈阳市居民。2002年５月10日，因严重的眩晕症在该市某医院接受内耳迷路开颅手术治疗。手术进行较为顺利，术后患者麻醉苏醒后，返回病房。术后几个小时内患者神志清楚，并且可以与家人进行交谈，患者大约在手术后5小时逐渐进入“睡眠状态”。此后的10多个小时中，陪护的家属开始还以为患者睡着了，但后来发现情况不对，患者已经表现出“呼之不应”的昏迷状态了。在此期间，医院的工作人员，包括手术医生、值班医生以及护士在内，没有一个人对“睡眠”中的患者进行过认真查体、观察，发现问题时，已经发生脑疝、为时已晚了。尽管事后进行了一系列的补救治疗，但是患者的植物人状态已经无法挽回。
【律师意见】
案例1中，患者伤后急诊来院，诊断明确，外固定的处理措施原则正确，但是当班医生以及护士忽略了对患者伤处肢体远端的血液循环情况的观察。依据临床常规，使用小夹板、石膏托、石膏管型等外固定之后，应当根据伤肢肿胀的具体情况，适时调节捆绑的松紧度，防止因后期肿胀过度局部血管受压而出现血运障碍，乃至更为严重的并发症。本案，由于医、护人员均没有对患者局部进行认真细致的观察，而且在患者叙述伤肢剧痛时，依然不对患者进行任何检查，想当然地以为只是受伤部位的创伤痛，导致患者伤肢血运障碍时间过长，丧失了恢复局部血运的时机。不仅如此，更为严重的是，在此之后直至患者远端肢体坏死，医务人员都始终没有发现任何可能发生坏死的预兆和征象。如果本案的当事医务人员及时观察，及时发现病情的变化，就完全有机会避免或减轻可能出现的后果，至少在事发后有利于以受伤伤情本身所致血管损伤为由，减免医生自身的责任。
案例2同样是一例疏于临床观察引发的不幸事件。当事的医生出于对患儿伤情的负责，先后两次手术，并邀请院外专家会诊，说明本案医生的初衷：对患儿是负责任的。如果不是第二次手术后医务人员忽视了对患儿角膜的观察，第二次手术应当说，是一次成功的手术。仅仅因为手术之后数日之内多位当班的医、护人员疏于对患儿的病情进行细致地观察，使得手术一侧眼睛的角膜长时间处于异物磨损状态，发生角膜损伤、角膜继发感染等等一系列损害。这样的后果不仅是功亏一篑，而且造成患儿的眼部不可逆的损伤和当事医生的终生遗憾。
案例3之中，相关医务人员，尤其是手术医生，在对患者行开颅手术之后，对可能出现因手术引发的继发性脑水肿、颅内压增高应当有所预见，但是什么原因导致本案患者病情演变到直至发生脑疝、为时已晚呢？回顾本案的相关病历资料，患者手术后当班的医、护人员也有比较“详细”的观察、监护记录，甚至包括一些足以反映颅内压增高的临床征象的记载，但本案之中，当事医生由于临床医学的基本功不扎实，不清楚脑水肿、颅内压增高的临床表现是什么，因此实际上尽管看到了上述病情变化的征象，依然只是视而不见，没有及时采取任何减轻脑水肿、降低颅内压的有效措施。病情一路发展，患者最终出现了脑疝，奋力抢救的结果，患者生命虽然保住了，但只能是植物人状态。
从医学行为学上讲，临床观察在临床工作中是一项贯彻始终的日常项目，甚至可以说是平淡而单调的事情，但是无论一名患者是涉及重大的手术，还是仅仅偶感风寒，于无细处的病情观察都是必须的。对于上级医生而言，临床观察是检查下级医生医疗工作的重要指标之一；对于下级医生来讲，临床观察则是做好医生的基本功。护理工作同样需要细致的病情观察，护士的视野不能流于表面，也要对患者的病情进行细致观察，本文的三个案例之中，如果护理人员通过临床观察发现了问题，悲剧同样可以避免。通过观察病情，掌握各种不同疾病的特征和相同疾病的不同表现，终极目的是更好地控制疾病的发生、发展，治愈疾病。
从法律角度讲，临床观察的行为是医务人员因医疗服务合同而履行其注意义务的行为，此前的分析文章多次提及医务人员的注意义务，包括医生、护士在内，法律均明确规定了针对患者的注意义务，单纯违反这一义务，可能仅仅是一种合同违约行为，但是正如上述3个案例，违反了这一合同义务有可能导致严重的后果，诸如疏于观察、怠于发现病情变化，应当实施的没有实施，或者实施了不应当实施的 治疗措施等等，并因此构成加害履行或侵权。导致了医疗争议的发生。 [page]
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