【案例一】
某患儿2岁，因发热咳嗽4天入院。检查：体温37.8℃，脉搏124次/分，呼吸30次/分。一般情况尚好，无紫绀。心率124次/分，未闻杂音。右肺呼吸音低，双肺未闻水泡音。实验室检查：白细胞12400/mm3，中性粒细胞83%。胸透：右肺下叶纹理紊乱。诊断：肺内炎症。给予庆大霉素肌肉注射一日2次及口服药治疗。当晚8时，注射第二次庆大霉素时，患儿哭闹并剧烈咳嗽，继而出现呼吸困难，面部及口唇发绀。立即采取输氧，注射洛贝林、苯甲酸钠咖啡因，人工呼吸等抢救措施。20分钟后，患儿抢救无效死亡。家属提出申诉，认为“打错针致死”。为查明死因，家属同意尸检，尸检发现：总气管内有一被浸泡胀大的豆粒，右侧肺内有炎性改变，左气管内有少许混浊分泌物。患儿死亡后，医生又进一步追问家属患儿病史，了解到患儿10余天前曾有食黄豆并一度出现剧烈咳嗽的病史。
【案例二】
2014年2月12日，患者吴某，女，23岁，因“内感染”到内蒙古自治区某医院神经内科重症病房住院治疗。住院期间，医院为吴某使用头孢曲松钠时，患者出现明显的慢性过敏反应，医院在使用脱敏剂的同时继续使用头孢曲松钠为患者治疗，后患者出现呼吸困难症状。2014年2月23日12点，吴某再次出现气喘严重等情况，14点，吴某浑身发抖、双腿发麻，血氧饱和度明显降低，此时值班医生脱离岗位，没有及时进行处置。约30多分钟后，由护士为吴某进行采血，在采血过程中吴某突然呼吸停止，经抢救无效死亡。吴某死亡后，医患双方对其死因存在争议，医方认为吴某死于肺栓塞，患方认为死于药物过敏，双方遂委托内蒙古自治区某医科大学病理科为死者进行尸检。尸检中发现，吴某咽部有一4×5mm的错构瘤。该肿瘤正常情况下不影响发音和呼吸，但当吴某因长期感染、高热引起咽部水肿、肺水肿的情况下，咽部错构瘤堵塞气道引起突发窒息死亡，从而排除了肺栓塞和过敏性休克致死。
【案例评析】
尸检，又称尸体解剖鉴定，是指为查明患者死因，运用法医临床学、病理学理论与技术对尸体进行检验、分析并得出相应结论，阐明死亡原因及死亡方式，揭示疾病、特殊体质及医疗过错等因素与死亡的联系。从法医临床学来讲，医生根据患者病情作出的死亡诊断，常带有一定的推测性质，而明确死因最准确、最客观的方式，即为尸体解剖。
目前，我国关于尸体解剖的强制性规定，见于《刑事诉讼法》第一百零四条：对于死因不明的尸体，公安机关有权决定解剖，并且通知死者家属到场。以及《公安机关办理刑事案件程序规定》第一百九十九条：为了确定死因，经县级以上公安机关负责人批准，可以解剖尸体或者开棺检验，并且通知死者家属到场，让其在《解剖尸体通知书》上签名或者盖章。死者家属无正当理由拒不到场或者拒绝签名的，不影响解剖。
与刑法规定相反，我国民事纠纷中，对于死因判断采取“当事人主义”，即死者家属有权决定是否尸体解剖以确定死因。具体规定见于《医疗事故处理条例》第十八条：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。该条款也是医疗纠纷中进行尸检的主要法律依据，而进行尸检的人员，是具有尸体解剖资质的鉴定机构的法医。
尽管现代医学的发展日新月异，但是，人体的许多生理病理机能仍未被充分了解，外界刺激因素、自身潜在性病变、既往伤/病以及医疗因素发生耦合，就可能导致死亡的突然发生。以笔者经历的一次尸检为例，某男性在饮酒后，于公交车上无意中碰触到一名年轻女性，该女性反手抽打他一记耳光，该男性倒地立刻死亡。经尸检，未发现死者有任何特异性体质或者既往伤/病，法医无法明确死因以及与该女性行为之间的因果关系，最终只能认定为“纠纷事件致人应激性反应死亡”。在医疗活动中，这种情况更为多见，由于患者隐瞒病史、身体存在潜在病变等原因，医务人员对其病情的了解可能并不全面，在此基础上采取的医疗措施可能没有规避风险，存在导致患者死亡的可能性。而临床医生对于患者死因的判断，是综合临床检查、病情表现、治疗效果等多种因素，结合医生的生理病理学知识判断得出的，存在一定的不确定性和推断性，更有一些医务人员为规避风险，故意将患者死因进行修改，这都需要尸检进行修正。
以案例一为例，根据患儿症状、体征、辅助检查及尸检，经治医生所做“肺内炎症”的诊断是正确的，注射庆大霉素符合医疗常规，患儿窒息后的抢救也是积极和正确的。因此，不存在医疗过失。患儿10余天前曾有食黄豆并一度出现剧烈咳嗽的病史，与后来尸检结果吻合，也符合气管异物导致继发感染而形成肺内炎症的机理。由于患儿注射时哭闹造成负压，使豆粒从支气管冲入总气管，堵塞呼吸道而产生窒息，导致患儿死亡。因此，患儿的死亡属医疗意外，不属于医疗过错情形，医院也无需承担民事赔偿责任。但是，如果没有进行尸检，患儿呼吸道内有异物的情形就无法发现，对医疗行为合法性的判断就可能出现偏差。
在案例二中，错构瘤属于一类罕见的良性发育畸形，在没有临床症状的情况下，医生很难通过体检等方式发现，本案中则是最终通过尸检予以确认。尸检结果也排除了患方认为的过敏性休克死亡、医方认为的肺栓塞死亡的可能性。吴某存在咽部错构瘤，是最终发生窒息死亡的潜在基础。如果未进行尸检，吴某咽部错构瘤可能永远不会被发现，医患双方也会陷入各执一词的诉讼争议之中。但是案例二中，医疗机构的诊疗行为还是存在明显过错，尽管吴某并非死于过敏性休克，但药物使用不当仍会加重其肺部和会咽部水肿。同时，吴某存在明显的阻塞性呼吸困难症状，但医疗机构并未进行详细的查体，亦未针对其呼吸困难进行对症治疗，这在吴某最终死亡中都具有一定的原因力作用。值班医生脱岗也是吴某不能得到及时救治的原因。
笔者曾针对200例涉及死亡的医疗损害技术鉴定进行数据统计，对其中的数据进行分析后，得出以下几点意见：（1）临床上的死因诊断与尸检结论之间存在很大的偏差；（2）尸检可以明确死亡原因，并有助于减少医疗机构的赔偿责任和提高医疗质量；（3）尸检亦可发现纠纷事件中的刑事犯罪；（4）尸检可以揭露病历的伪造篡改等情形。
尽管我国法律法规并未对医疗机构的尸检告知义务作出规定，但司法界普遍认为，该义务属于医疗服务合同的随附义务，即医疗机构作为医学知识和医学技术的优势方，在完成医疗服务合同的同时，有义务将与合同相关的附属信息向患方披露，如果医疗机构未尽到此义务，导致患方丧失知情同意权，则应当承担相应责任。
随着医疗机构普法的逐渐深入，故意不告知或疏忽大意未告知患者尸检事宜的情形越来越少见。在实践工作中，存在以下几种常见的情况：一种情形是当患者死亡后，其家属情绪激动，医务人员因担心激化矛盾而不愿与家属直接面对，未向患者家属告知尸检相关事项，导致错过尸检时机；二是告知后，患者家属既不同意尸检，也不愿意在尸检同意书上签字，医方没有保留相关证据，而一旦进入诉讼阶段，法院往往会要求医疗机构对尸检的告知进行全面举证。笔者建议在发生死亡的医疗纠纷事件中，医疗机构必须向患者一方告知尸检相关事项，如果对抗激烈，可以在公安机关人员在场情况下予以告知；在患者拒绝尸检又不签字的特殊情况下，可以录音录像保留证据。一些医疗机构设立安装录像设备的谈话室，以便将谈话过程和告知内容进行保存，这值得推荐。
对于尸检告知，要注意告知对象必须适格。《医疗事故处理条例》明确了告知对象应当是近亲属，而《民事诉讼法》对近亲属有明确规定，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。除此之外的其他亲属，均不属于近亲属范围。在笔者处理的案例中，就有因为医疗机构的告知对象不适格，导致尸检同意书的效力不被法院认可，最终医疗机构承担责任的案例。因此，医疗机构在进行尸检告知前，应核实对方身份，避免告知不当。
对于告知的内容，需要强调的是《医疗事故处理条例》第十八条规定的两个时限，即常温下48小时，冷冻7天内时间。这是由于人体组织在死亡后，会发生自然分解和细胞溶解，时间越长，细胞溶解越严重，增加生物学检验的难度，如果考虑尸检前组织人员、安排解剖场地等情形，实际上临床留给患方考虑的时间是很短的。因此，医疗机构应在死亡发生后的第一时间向患方进行告知，给对方足够的考虑时间，以保证尸检结果的真实性和客观性。
（原标题：医疗纠纷中尸检必要性的探讨）
