这次的“非典”(SARS)事件，促使我们认真对待公共卫生全球化，并思考一些问题。如，公共卫生为什么是全球化的;国家在公共卫生全球化过程中应当采取什么样的立场;在公共卫生全球化的今天，应该由谁承担起传染病的防治责任。
一、公共卫生为什么是全球化的?
在二十一世纪，在很大程度上，人类最大的挑战是来自自然界而不是某些独裁者的邪恶动机。很多事实已经证明了这一点。在上个世纪，由于人为因素造成的战争、军事入侵等“人祸”相当之多，但传染病造成的人类死亡数字远远超过上述“人祸”造成的死亡数字。例如，在第一次世界大战期间，1918年源起于美国堪萨斯城的一场流感传播到世界各地，因此而死了二至三千万人，是当时战争伤亡数字的许多倍。即使近在眼前的刚刚结束的伊拉克战争，美国因战争而死亡的人数也并不高于中国因“非典”造成的死亡人数。
“非典”本来是中国的一个“内政”问题，然而由于“非典”的迅速越境蔓延，“非典”已经成为一个国际问题，一个全人类共同面对的全球问题。那么，一国的国家公共卫生为什么最终成为全球化的，成为国际公共卫生?原因很简单，传染病的滋生与蔓延是全球化过程的恶果，由于全球化使得病原菌以史无前例的速度将疾病和死亡带到全球的每个角落，国家公共卫生与国际公共卫生之间的区别已不再有什么意义。
在人类历史的大多数时间里，人类是文化多样性的、相对隔绝的、过着狩猎与采集生活的生物种群，这时的人类种群与其周边的微生物共同进化，共享一个生态系统。工业革命以后，交通工具与兵器的革新，使得人类种群之间的接触愈益密切，人类种群之间的隔绝被接触所取代，隔绝的消失给人类带来无数积极和消极的后果，也打破了人类与致病微生物之间微妙的生态平衡。一种致病微生物对一个人类种群来说是熟悉的，不能构成生命威胁，但对另一个种群则是陌生的，存在致命的危险。一个人类种群携带致病微生物与另一个人类种群接触时，不可避免的是，这种致病微生物使生物机能相对幼稚、缺乏免役力的人类种群遭受摧残。致病微生物在人类种群之间的运动是通过人类的探险、贸易和战争征服进行的，它在人类历史的形成中也发挥了重要作用。当年，欧洲人携带天花和其它疾病，几乎没费一枪一弹就征服了在生物机能上相对幼稚的美洲新大陆上的人类种群。
在当今社会，刺激微生物在人类种群之间运动的因素越来越多。第一，交通运输技术的革新使人口流动速度加快，人类接触的范围也日益增长。例如，乘坐商业飞机进行国际旅行的人口由1950年的200万跃升到1990年的2.8亿;在国内乘坐航班旅行方面，仅以美国为例，从1985年的3.82亿增至1994年的5.28亿。第二，国内和国际的大规模人口流动增加了人类接触的机会，也加快了传染性疾病的传播。这次“非典”虽然源起于中国广东，但现在能很快地跑到中国内陆和世界各地。第三，制造业和贸易的全球化是另一个影响致病微生物传播速度和范围的因素。据世界银行统计，货物出口和服务业由1980年的2.6万亿美元增长到1994年的6.3万亿美元。这种货物和服务业的大规模快速移动造就了一批全球搭便车者——病毒、寄生虫、细菌和昆虫。第四，食品生产、分配规模的增长及其带来的疾病风险也是公共卫生全球化的一个重要方面。前些时间的英国疯牛病案例就是一个显著例证。
面对致病微生物在全球运动这个事实，公共卫生全球化就是人类唯一的选择。在与致病微生物的斗争中，人类更多相信的是理性和科学。但是，对人类种群进化来说，技术革命或者科技创新如同一把双刃剑，具有两面性。一方面，科技创新造就了疫苗和抗生素，疫苗和抗生素曾经成功地驯服了传染病;另一方面，科技创新也造就了运输和电信业的革命，运输和电信业的技术革命把现存人类种群组合成为一个地球村。这样，尽管绝大多数人类种群还保留他们的种群特性，如绝大多数法国人仍然与法国人结婚，绝大多数韩国人仍然与韩国人结婚，但人类接触的步伐正在加快，随之而来的是一个更为同种化的全球人类基因库和多种多样的致病微生物，具有明显特性的人类种群会大大减少，最终的结果是人类文化和基因的简单化。伴随人类种群的同化和简单化，人类种群就充满了生物和生态危险。
在全球生态系统中，即使科学技术的发展能使人类能够超越大自然的某些限制，但人类不可能彻底摆脱自然力量的影响，这是一个没有争议的事实，最为显著的例证就是当代人类正身陷诸如爱滋病、非典型性肺炎以及很多其它传染病的重重包围之中。可见，科技创新使得传染病存在大规模传播的潜在可能，而解决这个问题则需要人类进行额外的、进一步的科技创新。
二、国家在公共卫生全球化过程中应当采取什么立场?
就本质而言，全球化是主权国家控制其疆域内所发生事件与行为的能力被削弱的过程或现象。大家已经看到，在全球化的有力冲击下，国家主权正在逐渐弱化，权力从国家政府之手转入企业家、银行家、媒体巨头和其他跨国力量的手中。在公共卫生领域，全球化过程也削弱了主权国家保护公众免受传染病侵袭、控制公共卫生事务的能力。公共卫生的全球化要求国际合作，反对国家单边行为。这意味着国家主权在公共卫生领域的淡出，是对国家主权的削弱。无论从国家主权的角度，还是从传染病滋生所带来的威胁的视角，公共卫生全球化所带来的挑战都是非常巨大的。那么，国家应该如何应对这个挑战呢?
对待公共卫生全球化，一般有两种立场，即现实主义和自由主义。现实主义虽不明确反对公共卫生全球化，但对全球化持一种怀疑和保守的态度。原因在于，首先，现实主义强调国家的主权和对权力的追求，把国家内部的公共卫生事务看作国家主权力量的体现，把改善公共卫生看作主权国家的单边控制行为，认为国家公共卫生要远比国际公共卫生重要。就国家公共卫生而言，现实主义把传染病防治看作国家安全的重要因素，因此它首先关注的是军事卫生设施，以确保国家军事能力免受传染病的侵害，其它与国家军事能力无有直接关系的民用公共卫生设施，则给予相对次要的考虑。其次，在传染病防治的国际合作问题上，现实主义认为，国际合作只不过是国家间利益的暂时性一致，所以，它对公共卫生全球化中国际合作的前景持一种不信任的态度。他们对传染病防治的国际化呼声和要求抱有审慎的态度，主张对国际化不能抱有过分乐观和不切实际的设想，担心一些国家和国际社会借口合作、援助而干涉他们的内政，从而削弱国家的主权。因此，现实主义排斥传染病防治的国际合作。第三，在传染病防治与国家政治体制之间关系上，现实主义认为一个国家的政治体制与传染病防治没有关系。在现实主义看来，国家是一个抽象的分析单元，在追求权力这点上，任何国家，不论民主国家还是专制国家都是一样的。这种认识显然与公共卫生全球化存在冲突，因为公共卫生全球化必须要考虑一个国家如何优先考虑和安排它的公共卫生基础设施建设，这既是一个传染病学问题，也是一个公共政策问题。国家政体的性质，如这个国家是民主的还是独裁的，必然会对传染病防治的全球化产生一定影响。[page]
可见，现实主义通过强调国家主权，通过强调国家公共卫生安全，反对由世界卫生组织主张的多边合作，主张转向至单边和双边努力。显然，虽然我们要谨慎对待公共卫生领域的国际化合作，不能迷信国际化，要看到国际化的局限性，但现实主义对任何形式的国际合作，包括解决传染病问题的国际化合作，都持有怀疑态度，是决不可取的。
与现实主义对国家权力的关注相比，自由主义分析问题的出发点是个人。在公共卫生全球化问题上，自由主义提倡全球化，鼓励国际贸易和旅游。虽然国际贸易和旅游是传染病在全球传播的有效途径，但自由主义认为这也是实现国际和平与个人自由的途径。在自由主义看来，国家不能因噎废食，因为害怕传染病就缩减全球贸易和旅游的规模。
在公共卫生全球化过程中，自由主义非常关心国家的政治体制，认为这是影响个人自由的重要因素。众所周知，自由主义强调人权、民主政治和市场经济，反对国家对社会生活的过多干涉，因此不主张加强国家公共卫生的能力。因此，自由主义对专制或独裁政府做出的公共卫生决策持怀疑态度，这种态度显然不利于全球传染病防治计划的实施，因为这个计划离不开发展中国家的参与，而现实中多数发展中国家没有建立起民主的政府。民主与公共卫生战略并不是毫不相干，相反，提高国家公共卫生的能力，民主会为此提供最佳的外部环境。因为在民主的国家里，新闻自由会让社会公众及时获取信息，意识到传染病的危险，并通过民主途径促成相关立法和行政措施。
尽管自由主义强调民主政府对传染病防治的重要性，但事实是，世界上很多民主国家的公共卫生制度搞的并不好，也就是说，仅有民主政府并不必然带来良好的公共卫生制度。毕竟，病原菌是不懂、也不管什么政治体制的，不讲意识形态的。一个良好的公共卫生的决策不仅是民主的，而且必须是基于传染病学的原理。可见，民主是一个良好公共卫生制度的必要条件，而不是充分条件。
当然，自由主义也存在两个问题：一是，自由主义奉行的市场全球化会削弱国家处理社会、经济、环境和卫生问题的能力，而这些问题恰恰是传染病滋生传播的社会原因，这样的全球化同样不利于个人自由。二是，传染病的是市场全球化的附属物，这样，全球化和自由主义会更多的把个人置于传染病的威胁之下，这样，全球化会给个人自由造成新的威胁。
总之，全球化对公共卫生的影响，远比人们一般设想的要复杂。一方面，全球化带来传染病滋生的恶果，同时也削弱了主权国家对公共卫生的控制能力;另一方面，全球化使得一国内部的个人和公共卫生成为全球的事情，为应对其对公共卫生的挑战，必须加强国际协作和全球合作。全球化既然有利于此而不利于彼，就理所当然地有人欢迎，也有人抵制。全球化正在发生，这一点没谁怀疑。
但是，公共卫生全球化并不能包揽一切决定一切。全球化虽然弱化了国家对公共卫生的控制力，但全球化不可能消灭国家主权。一个国家的政府不用担心因为国际合作而致使自己的权力有灭顶之灾。虽然众多的多边国际组织，如联合国、世贸组织、世界卫生组织等，它们在人权、环境、金融、公共卫生政策和移民等方面对全球性标准进行推广，但它们的最大影响只是改变国家行使主权的空间和范围，而不会造成政治生活组织原则的彻底改变，不会导致国家主权消亡。即使这些国际组织愿意，他们能否对一国公民征说、征兵?能否逮捕、囚禁或审判某些人的行为?当然不能。回过头来看，目前全球化对各国政府的巨大影响力，如果与由于印刷机的发明而引发的过度泛滥的新闻自由(在当时看来)相比，这种影响力是微不足道的。在马丁·路德把他的《九十五点纲领》贴于维登堡教堂的大门上之后的短短十年内，他的宗教改革思想就传遍了整个欧洲，没有任何一个国家能够阻止这些观念的传播，一些君主还因此丧失了他们的统治权，甚至被处死，但国家的控制力并没有因此而丧失。相关国家从亚洲金融危机中很快复苏的事实，也反映了当代国家的控制力并非那么“脆弱”。在一些领域，尤其是科技、环境、公共卫生领域，非政府组织缺少独立性而且能力有限，惟有依靠民族国家才能发起并促成国际协作。
三、谁对传染病防治承担道德责任?
传染病发生的一个重要原因在于全球环境的变化，如全球性变暖。环境的变化导致致病微生物的产生，而环境的变化与人类种群的生活习惯、生产模式密切相关，因此，传染病滋生蔓延就有个道德责任问题。虽然，这次“非典”事件的起因尚不明确，但“非典”在全球的迅速蔓延和带来的严重后果，势必要求人们考虑道德责任问题，即谁应对此事件负责。
纵观历史，不在同一疆界内的人们曾经作出相互不利和有害的行为，只不过这种不利不是有意作出的。例如，亚洲商人和游客在1346年把黑死病(Black Death)带到欧洲，导致到1350年毁灭了当时欧洲三分之一的人口。欧洲士兵和殖民者把天花这类疾病带到北美，北美大陆大多数的土著居民因此而死亡。尽管有那么多历史先例，但现在的人们依然在相互作出不利的行为。但不同于亚洲商人和欧洲士兵，科学家已经对某些不合理的生活方式的后果作出预测和提出警告。是的，科学也有不确定性，预测也可能是错的。但是几乎没有人否认，人类行为的原则和决策应该依据科学判断而做出。
尽管有很多复杂性和不确定性，如果政府决策和某些社会行为是造成传染病滋生和蔓延的原因，那么，这些政府决策和社会行为就应该成为道德评价的客体。问题不是是否应该考虑传染病防治的道德责任，而是如何思考这种道德责任。
在人类的道德和法律传统中有两种比较突出的责任范式，即因果范式和能力范式。因果范式的主要意思是，一个行为主体对另一个行为主体造成了确定的伤害，伤害和造成伤害的原因都是具体的、能够被确定的，在时间上是当下的，在空间上是当地的，那么，造成伤害的行为主体承担责任。比如说，甲闯进乙的家中并盗走了乙的电视机，乙因此变的更加贫困。甲的盗窃行为是乙的利益遭受伤害的原因，那么由甲来承担道德责任。[page]
因果范式的优势在于，它体现了公正理念，这种理念已深深植根于社会道德观念之中。全球化虽然改变了人们认识世界、解决问题的一些传统观点，但全球正义、底线伦理是存在的，也是可能的。全球性问题的解决仍然需要公平的正义理念。因果范式就是正义的体现。在实践中，不仅国内法、国际法规定了因果责任范式，个人、共同体或国家要对其行为后果负责;在我们的日常生活中，个人或集体也要对其行为负责。如果否定因果关系范式，不负责任的国家就会恣意妄为而不用承担责任。但因果范式也有局限性。因果范式与契约论的道德哲学密切相关，其历史背景是资本主义上升时期，当时，人类的技术水平还比较低，人口也很少，而且，土地、矿藏等自然资源看起来无限富饶。然而，现在情况发生了变化，一个伤害会牵涉到很多行为主体，而且伤害行为是明显不知情或者无法预知后果的，伤害行为造成的损害在空间上是扩散的，在时间上是久远的。全球环境变化造成的损害就是这样。如果运用因果范式，对于由于人为原因造成的气候变化恶果，就没有人对此承担责任。此外，因果范式虽然在理论上是清晰的，但用之于实践则困难多多。主要原因是在实践中很难确定事发的原因，也就很难确定责任者。比如，一栋房子因遭闪电而起火造成损失，起因是自然力量;但如果房主不决定把房子建在这个特别的位置，房子就不会因遭闪电而起火，那起因就还涉及房主个人的事先决定。原因很复杂。
能力范式与功利主义道德哲学相关，它并不要求我们根据因果联系来分配责任，而是要求承担预防损害职责者或者有能力者承担道德责任。例如：假设你看到一个孩子落水了，只有你能救她，而且你的付出或成本是微不足道的。几乎所有的人都同意你负有救这个孩子的道德责任。你可能认为，你没有把这个孩子推入水中，因此你没有责任去救她。但如果你走开，在道德上你是可憎的。从道德目的论出发，问题不在于这个孩子是怎样或出于什么原因落入现在的危境，而是谁能把她救出来。你发现你正处在这个位置，即你能把她救出来，所以你负有救这个孩子的道德责任。
鉴于因果范式的局限，在公共卫生全球化过程中，防治传染病的责任问题，应该以能力范式补充因果范式。根据能力范式，由那些在其位者或有能力者承担起防治传染病的责任，而不考虑因果关系。比如，全球气候变化引发的传染病，有能力解决全球变化带来卫生问题的主体负有防止全球气候变化的道德责任。有责任者就像有责任救孩子的那个人，而不管全球气候变化或者传染病滋生、传播的原因。
在全球化时代，根据能力范式承担责任也是可能的。过去，当灾荒等极端事件发生时，事发地区以外的人并不知道。即使知道了，而且人们也愿意去帮助，也往往无能为力。现在完全不同了。我们生活在一个几乎所有的重要事情如人、权力、金钱、信息等都可穿越疆界的世界。这些使得我们能够也有可能承担起责任。
