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病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历,属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在,也是全部诊疗过程的证明,是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要的证

  导读:病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历,属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在,也是全部诊疗过程的证明,是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要的证据材料,在医疗纠纷的解决中作用至关重要。

  一、从内容上说,病历资料分两大类:客观病历资料和主观病历资料。

  导读:客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料,主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。

  主观病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料,主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

  二、从保管形式上说,病历资料也分为两类。

  1.患者自行保管的病历资料

  没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管,患者有责任妥善保存,使其保持原貌及完整性,不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料,可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。

  2.医院保管的病历资料

  在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后,医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中,如果因医院对病历保管不力,导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的,医院要承担对其不利的后果。

  二、客观病历资料

  客观病历,是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料,还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。

  客观病历包括住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

  对于这部分病历,在发生医疗纠纷的时候,根据《医疗事故处理条例》第十条规定:“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

  患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的,医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。医疗机构应患者的要求,为其复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定”。

  复印客观病历的法律规定

  根据国务院《医疗事故处理条例》以及卫生部《医疗机构病历管理规定》,患者要求复印病历的,按以下程序办理:

  1.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

  2.下列人员和机构可以提出复印或者复制病历资料的申请:

  (1)患者本人或其代理人;

  (2)死亡患者近亲属或其代理人;

  (3)保险机构;

  (4)公安、司法机关

  3.医疗服务质量监控科的工作人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,申请人应按照下列要求提供有关证明材料:

  (1)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

  (2)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

  (3)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

  (4)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

  (5)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件(或上海市保险同业公会出具的介绍信),承办人员的有效身份证明。合同或者法律另有规定的除外。

  4.公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,公安、司法机关应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后医疗服务质量监控科的工作人员应予以协助。

  5.申请复印或者复制病历资料应填写《客观病历复印申请单》。申请人可以复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

  6.医疗服务质量监控科受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

  七、医疗服务质量监控科受理复印或者复制病历资料申请后,通知负责保管病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者复制。

  三、主观病历资料

  依据《医疗事故处理条例》第十条(关于客观病历能够复印的规定)和第十六条(关于主观病历不能复印,但要双方共同封存的规定)的明确规定,哪些病历能够复印,哪些病历不能复印是一目了然的。

  依据上述两条规定,除了不能复印的部分属于主观病历外,其余部分均为可以复印的客观病历。而主观病历只有以下五项:

  1、病程记录

  是指继住院病历(又称为入院病历、入院记录、入院志或住院志)之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录,包括首次病程记录、转科或手术之后的病程记录、交班、接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录以及没有单页会诊单的会诊意见等,往往是管床的住院医师书写;

  2、上级医师查房记录

  也记录在病程记录中,包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录,甚至还有医院领导的查房记录;

  3、会诊记录

  往往有专页单独记录,即治疗科室邀请本院或外院有关科室医师进行会诊的记录,记载名称不一,有的称为会诊记录,有的称为会诊单,没有专页单独记录的会诊意见即记录在病程记录中;

  4、疑难病例讨论记录

  是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录,可以记载在病程记录中,也可是专页;

  5、死亡病例讨论记录

  是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录,有专页单独记录。

  除外上述5项病历不能复印之外,其余病历均能复印,这点请切记。掌握了上述要领,复印病历就会无往而不全。

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