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  所谓病历书写主要是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的一种行为。那么病历书写基本规范有什么要求呢?接下来找法网小编就来为大家解答。

  一、病历书写基本规范有什么要求

  1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

  2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

  3、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

  4、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

  5、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历书写基本规范有什么要求

  二、住院病历书写基本规范有什么要求

  住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

  入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

  法律依据:

  《病历书写基本规范》

  第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

  第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

  第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

  以上就是找法网小编为大家解答的关于病历书写基本规范有什么要求问题的相关法律知识内容了,综上所述呢,我们可以了解到病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。如果您还有其他问题,欢迎咨询找法网律师

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