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  病历是每个病人到医院就诊的时候,医生记录病情诊治情况的记录,一般都是一个小本子,病历既是临床实践工作的总结,又是处理医疗纠纷的法律依据,那么,写病历对时间有要求吗?下面跟着找法网小编一起来了解一下吧。

  一、写病历对时间有要求吗

  1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

  2、日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

  3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

  4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

  5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

  6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

  7、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

  8、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

  9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。

  10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

 写病历对时间有要求吗 

  11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。

  12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。

  13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

  14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。

  15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。

  16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。

  二、封存病历的程序

  1、参加封存病历的人员。

  建议加入作为见证人的第三方参加封存,可以避免上述互不信任、缺乏封存全程监督造成的诸多问题。第三方应具备一定的条件:第一,权威性,便于取得医患双方认可和信赖;第二,公正性,与医患双方无任何利害关系;第三,独立性,能够独立承担完全民事行为能力;第四,即时性,能够及时到现场处理问题和出庭作证;第五,专业性,了解相关法律和医学专业知识;第六,可及性,愿意参与医疗事故的处理过程。

  2、制作封存记录或启封记录。

  病历封存记录的内容应包括5个要素:封存时间,封存地点,封存参加人,具体实施事项,操作实施的方法、步骤。此外还要有参加封存人员或者其代理人的亲笔签名、盖章,并注明时间。封存记录一式三份,医患双方各持一份,见证人保存一份。

  启封记录的内容可以参照封存记录,所不同的是,如果没有患方参加,一定要有见证人在场。启封前要对封存的密封袋进行描述,启封后,要对从密封袋中取出的病历进行描述,对于启封的病历的去向、交予何人、有何用途也要做交待,而且,病历接收方也要在启封记录上签名。

  3、制作规范的密封条。

  应选择不易破损、只能单向开启的密封袋,密封条要骑跨于袋口两侧,在密封条上要有参与病历封存的医患双方、第三方人员的亲笔签名,并注明封存的时间、地点。而且,密封条上签名的人员、时间、地点应与封存记录上一致。

  4、封存病历的保管。

  一般情况下可以由当事医疗机构保管,这是法规所规定的。还可以采取委托第三方代为保管的方法。

  写病历对时间有要求吗的法律依据:

  《医疗事故处理条例》第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

  以上是找法网小编为您详细介绍的关于写病历对时间有要求吗的相关内容,患者在入院诊疗时,医生应该及时书写病历,未能及时书写病历的,应当在抢救结束后6小时内补写病历。对于病历,一定要好好保管,若有什么法律问题,建议咨询找法网专业律师

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  • Q问下早产医院篡改隐匿病历,说窒息原因死,医院延误拖延进产房时间,日常护理工作不到位

    A一、专于处理医疗纠纷案件,及时办理委托手续,协助你们固定即将灭失的证据,搜集相关证据。 如果医疗机构确实存在过错,相信经过我们共同努力,可以让患者的合法权益得以实现。 二、把所有的病历邮寄给我们研读一下:医疗纠纷不同于其他纠纷,医疗纠纷有其自身的特殊性,不是上网搜一下或者咨询一下就可以解决的。特别是鉴定,一个质量良好的陈述意见是鉴定的基础。良好的鉴定陈述意见,是需要求律师运用自身的医学知识与法律知识,投入很多精力与时间,通过对全部病历的研读之后才形成的。 我们通过研读病历,才能够对医疗机构的诊疗护理等行为,进行客观的全面审查。如果医疗机构存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过失行为,造成患者人身损害的,医疗机构应当承担责任;如果医疗机构没有过错,医疗机构是不承担责任的。 三、医疗纠纷目前可以做的有司法鉴定、医疗事故技术鉴定:医疗事故鉴定由县区级计划生育委员会委托当地市级医疗事故技术鉴定委员会做出,对该鉴定不服的自收到之日起15日内,可申请由省级医学会申请再次鉴定,以上一级医学会的鉴定为准。起诉后的司法鉴定是由法院委托司法鉴定机构做出,对鉴定不服,符合法定条件的,可申请重新鉴定,但没上级鉴定机构一说。无论哪种鉴定,不要把指出医疗机构的过错寄托在鉴定所身上,鉴定机构以及医疗机构都不会主动给你提出医疗机构的过错,我们读完病历才知道医疗机构的诊疗护理中是否存在过错。 医疗事故属于医疗行政上的概念,是否构成医疗事故不是由人民法院认定,须经过医疗事故鉴定。人民法院对医疗机构是否有过错,是否构成医疗损害,是否构成医疗产品质量责任等,根据医患双方的证据、必要的司法鉴定意见,来加以认定和裁判。 四、损害赔偿,医疗机构有过错的,依据过错程度,损害后果,受害人年龄,家庭成员结构,住院天数,居住环境等进行赔偿:包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,受害人因伤致残的还需要增加残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等。 如果造成患者死亡的,需要尸检,查明死亡原因之后。赔偿项目包括丧葬费、需要患者供养人的抚养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金。是不是赔偿,需要鉴定的。 五、诉讼时效三年,自知道或者应当知道受损害之日起计算。

    侯小云律师 侯小云律师 回复时间:2020-02-24 11:12 7个回复

  • Q病历这才算工伤,(要求大夫写大概时间盖章)写了你不好怎么办。她说没假条工伤工资没发核算。我该咋办?

    A前几样没有问题,也和工伤认定无关。你们的主要争议是在停工留薪期时间长短上。如果争执不下,可以去劳动局申请停工留薪期鉴定。

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  • Q患者本人没时间岳母去调病历可以吗

    A你好,请咨询医院管理部门。

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