病历书写要点
更新时间:2012-12-26 14:36
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导读:
一、现病史1、食欲情况,有无吞咽困难发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度、。2、腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。3、恶心、呕吐:发生的时间、
一、现病史
1、食欲情况,有无吞咽困难发生及持续时间,对
流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度、。
2、腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
3、恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与
其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。
4、恶心、呕吐:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。
5、腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。
6、大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。
7、有无发热、体重减轻等。
二、过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等
传染病史。
三、体格检查
1、皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。
2、有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
3、腹部四诊视、触、叩、听、检查。
4、腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系 。
5、肛门指检。[1][2]
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