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  在我们去医院就诊时,通常都会购买一本病历本,由主治医生记录基本病情、治疗意见以及用药。正确书写病历本是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据,也是临床医师必须掌握的基本功。同时也是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证,衡量医疗水平的重要资料。那么,外科门诊病历范文怎么写?下面就和找法网小编一起了解一下吧。 

  一、外科门诊病历的书写格式

  门诊病历书写格式

  1、就诊日期、科室;

  2、主诉;

  3、现病史;

  4、既往病史;

  5、查体和专科情况;

  6、辅助检查结果;

  7、病历记录的右下方写诊断或印象诊断;

  8、诊治意见;

  9、医师签名。

外科门诊病历范文怎么写

  二、外科门诊病历范文怎么写

  2019 年9月11日12点30分

  患者姓名:XXX   年龄:XX岁  家庭住址:湖南常德澧县

  病史采集日期:2019年9月11日

  主诉:车祸后声嘶、痰中带血一天,伴喉部疼痛,呼吸困难,活动时加重

  查:一般情况可,神志 清除。血压:110/70mmHg

  喉及下咽:间接喉镜下见舌扁桃体无肿大,喉粘膜肿胀充血,会厌粘膜充血,左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆,未见活动性出血,活动受限。右侧声带充血,运动可。声门裂3-4mm。双侧梨状窝黏膜光滑,形态正常,未见分泌物潴留及新生物。

  颈胸部:颈部肿胀,颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑,皮下气肿,喉外形破坏,可触及喉软骨骨擦感。气管,甲状腺,颈部淋巴结无法触及。呼吸困难,吸气时可闻及喉鸣音,胸骨上窝吸气时稍凹陷。

  耳:耳廓无畸形,外耳道通畅,双侧鼓膜完整,半透明,标志清,光锥存在,双侧乳突无压痛。音叉试验无异常。

  鼻:外鼻无畸形,鼻翼扇动,前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿,鼻中隔无明显偏曲,下鼻甲无充血肿大,中鼻甲无水肿,中鼻道无分泌物及新生物,嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。

  口腔:上下列牙整齐无缺损,无龋齿。牙龈黏膜光滑无出血,肿胀及脓性分泌物。舌体不大,口底黏膜光滑,未见新生物。舌下腺,颌下腺,下颌下腺管口黏膜光滑,无肿胀,未触及肿大。

  鼻咽:间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑,双侧咽鼓管口及圆枕对称,无分泌物及新生物,双侧咽隐窝存在,无新生物。

  口咽:口咽腔粘膜慢性充血,悬雍垂居中,双侧扁桃体不大,软腭抬举正常,咽后壁淋巴滤泡轻度增生。

  诊断:1:喉钝挫伤2:不全喉梗阻 3:呼吸困难(I度)

  处理:1 CT检查

  2 密切观察,必要时气管切开

  3 入院

  医生:

  三、外科门诊病历的注意事项

  1、门诊病历书写应及时,记录应详细、清楚。门诊病历首页基本资料全面,病历记录用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写,字迹要清楚、不涂改。如有药物过敏,须标明。无药物过敏,写“未发现”。

  2、主诉内容是主要症状和体征,简明扼要、规范。

  3、重要的或本病相关的既往病史,以及药物过敏史,个人史,家族史。现代病史内容要完整、规范。复诊病人可连续写(可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”,需写上病情变化和体格检查)。育龄妇女必须问末次月经。

  以上就是“外科门诊病历范文怎么写”的基本内容,综上所述,可以知道外科门诊病历的书写也讲究基本的格式,病历本是进行临床科研和临床医学教育的重要资料;是病人的健康档案,也是预防保健事业的原始资料;同时也是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。在书写病历本时,一定要严格遵守规定,按照实际情况记录。如果您还有疑问,可以咨询找法网律师

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