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2017病历书写范文是怎么样的?

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为了更好的帮助患者医疗疾病,医生在为病人看诊的时候,都会书写病历的,但是病历的书写是需要按照一定的规范的,不然患者可能由于看不懂病历,从而较容易引起医患纠纷的产生。那么病历书写范文是怎么样的呢?关于这个问题,找法网小编整理了下面这篇文章,欢迎大家阅读参考。

  一、病历书写范文

  患者XXX,男,X岁,职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间,在某院予某处理,效果如何。个人史、家族史无特殊。体检:生命征平稳,胸廓无畸形,肺部检查未见异常;心律齐,心界不大,心各瓣膜区无杂音。腹平软,未触及肿物,其他未见异常。专科情况:主要写阳性体征。辅助检查:写有诊断意义项目。

  初步诊断:1、XX

  诊断依据:

  1、 流行病学资料:(可略) 2、 症状:(主诉) 3、 既往史:(导致其他诊断的病史) 4、 体检: 5、 辅助检查: 根据以上资料,(可选用:诊断明确、可诊断、可考虑)XX病。[可同时写多个诊断]

 病历书写范文 

  鉴别诊断:

  1、 XX病:因(临床表现、辅助检查)易与XX诊断相混淆,故需鉴别。但该患者无该病所特有的(临床表现、

  辅助检查)或虽有但不明显,故(可选用:可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之)。 2、 同上(一两个即可)

  诊疗计划:

  1、 饮食,X科护理常规、X级护理。 2、 完善XX检查以确定诊断 3、 相关治疗。(术前准备、内/外科治疗等)

  二、病历的基本格式

  主  诉:

  现病史:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一两个)。

  病症:

  既往史:

  病症详情:

  婚育史:

  家族史:

  系统回顾:

  头­五官:

  循环系统:

  消化系统:

  造血系统:

  个人史:

  出生史:

  喂养史:

  生长发育史:

  预防接种史:

  体格检查 :

  T:          P:         R:        BP(小儿W):

  一般状况:

  头部:

  眼:

  耳:

  鼻:

  口腔:

  颈部:

  胸部:

  肺脏:

  心脏:

  腹部:

  肛门直肠:

  脊柱四肢:

  神经反射:

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