《医疗事故处理条例》是实体和程序相结合的一部行政法规，立法上更偏重于程序上的具体规定。条例颁布后，老百姓不仅知道了什么是医疗事故，更重要的是知道了发生医疗事故后如何处理。《医疗事故处理条例》的颁布，对维护医疗秩序，保障医疗安全起到了重要的作用，同时也使医患双方的不平地位得到了改善，对维护医患双方的合法权益起到了积极的作用。但是就笔者在实际代理的医疗纠纷案件过程中，明显感觉到该条例还存在一些不足，特别是证据上的规定相对较少，这样证据瑕疵就不可避免的会存在。一些机构和人员，就会乘虚而入钻法律的空子，对医疗事故的解决、医患纠纷的矛盾化解就会带来一些不利的影响。笔者正是想从预防证据瑕疵的角度出发，去提出一些思路，希望能与大家商榷。?
一、 医疗事故的责任证据?
医疗事故的责任证据就是用以确定是否医疗事故的一切证明材料。具体可以分为两类，一是患者需要提供的证据，其中主要证据是证明医患关系存在的证据，如挂号单、住出院单据、费用结算单据、诊断证明和诊断记录、其他门诊病历等。这类证据相对客观性较大，是在实际发生时由患者取得并保存的。这类证据瑕疵存在的可能性相对较小，笔者不想多于赘述。另一类证据是需要医方提供，保存在医疗机构，而且是医疗机构医护人员填写、记录的证据。主要体现在病历上。按照医疗事故处理条例规定，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影响检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他资料。这类资料，除一些客观资料如医学影像资料不能随意改动外，其他资料记录和书写的主动权都在医疗机构。这样医患发生纠纷后，医疗机构就有可能、也有时间和方便的条件来补充和修改病历资料，人为地使医患证据产生瑕疵。?
二、 医疗事故责任证据瑕疵产生的原因和途径?
《医疗事故证据处理条例》为了防止证据瑕疵的产生，保证证据的客观性，作出了具体的规定。如第十条就规定了患者有复制病历的权利。但是由于规定的较为原则，使医疗机构有了充分的“活动”空间和“活动”时间。这样，就为医疗事故证据瑕疵的产生留下了隐患。加之，一些医疗机构及人员的职业道德和职业素质，以及规避风险和防止利益冲突的愿望就使证据瑕疵的产生具有了更大的可能性。另外，卫生行政管理部门与医疗机构的行政和业务上的管理及社会利益关系，以及医学鉴定人员产生及其与医疗机构的隶属、业务协作及同行之间的熟知程度和整个行业的社会利益及彼此的互相依存性，也是医疗事故证据瑕疵的发生的一个重要原因。?
基于上述原因，医疗事故责任证据瑕疵也就有不可避免地要发生。 一般来说主要产生于以下几个方面：?
1、病历的涂改和修补。医院对病历资料敏感性很强，正常的患者治愈和出院后是不会向医院索取病历的。只要患者一提出复制病历的要求，医院立即会产生警觉。而此时患者往往很难及时取得病历资料。而医院的做法一般是想法设法拖延时间。期间，医院就可能组织专门的人员研究病历资料，对需要增加、改变的予以增改。患者能复印到的病历，实际上已经不是原始的记录，而成为医院证明自己无过错的证据资料。?
2、故意夸大患者病情，夸大治疗难度和治疗风险，夸大可能引起的并发症的可能性，告知患者虚假的信息。医疗机构及工作人员利用专业知识的优势，提前“预防”医疗纠纷，在病历上提前记载一些可能出现的诊疗风险的专业术语，甚至故意让患者签字确认。医疗纠纷发生后，这些不没有发生或根本不存在的事实，就成为医疗机构辩解和开脱自己责任的瑕疵证据。比如为了避免胎儿死亡的风险，医疗机构在产妇住院和临产前，医疗机构会在测血压时告知患者血压偏高，并且做下相应的记载。而患者对此是不知晓的。而一但事故发生，这些专业术语就成为了规避风险责任的证据。?
3、减少患者持有证据的数量。一些医疗机构将本来应该给患者的诊疗资料门诊诊疗手册和影像资料等，以方便今后治疗为由，强行留在了医院。一旦医疗纠纷发生这些原始记载和客观资料都掌握在医院。患者很难取得原始直接的证据资料。?
4、有的医院与卫生行政部门、医学鉴定机构工作人员互相串通，不能及时、客观保全证据，甚至转移隐匿证据资料。有的设法与鉴定专家沟通，只提供针对自己有利的证据。?总之，能够带来证据瑕疵的渠道和途径是很多的作为一名不具有专业知识的患者，是根本不可能知晓，也是无法避免的。证据瑕疵的问题不解决，患者就依旧是弱者。依靠《医疗事故处理条例》来维护自己的合法权益的可能性仍旧很小。现实生活中，大部分的医患纠纷诉讼是患者的失败和妥协而告终的。其中一条最主要的原因就是证据瑕疵无法克服。医院依旧是医疗事故证据的直接主宰者。?
三、 预防和消除医疗事故责任证据瑕疵的主要措施?
1、 增强法律意识。患者要懂得自己的知情权，要善于和敢于利用自己的知情权。医疗机构和医护人员要树立法制观念，懂得尊重客观事实是一种社会美德。自觉抵制违法行为，利用法律保护自己依法职业。各执法部门和鉴定机构也要积极创造一种公开、公平、公正的氛围。?
2、 加大对违法行为的惩处范围力度。《医疗事故处理条例》已经清楚规定了不如实告知病情、拒绝为患者提供病历以及涂改、伪造销毁病历资料的处罚措施。但笔者认为实际工作中普遍存在着违法不处罚的问题，导致了违法现象的继续发生。今后需加大处罚力度。另外，建议增加对医疗机构不及时提供病历或没有依患者请求当时封存病历的，推定为医院无法提供自己无责任的证据。鉴定机构一般认定为医疗事故，由医疗单位承担责任。?
3、 建议医疗机构能够在诊治活动当时为患者复制提供相应的病历资料。对于不便于复制的，应由患者在病历资料上签字认可。医疗机构应给予患者委托律师对诊疗活动的监督权和随时对病历和整个诊疗资料的查询权和复制权。医院逐步实行双病历制度即对医疗事故处理条例规定患者可复制的病历从诊治活动开始就实行双病历，由医患双方各保存一份。?
4、建议卫生行政部门成立一个对医学会的专家鉴定机构，对鉴定过程和证据认定过程和结果进行监督。此外，医学会的专家应该是独立的具有鉴定资格的人员，应与医疗机构和卫生行政部门没有工作和隶属关系。医学会应真正为一个中立的、中介的依委托行使职权的社 会鉴定组织。?[page]
5、赋予卫生行政部门保全证据的权利。医疗事故发生后或患者
提出保全申请后，卫生行政部门应该及时保全医疗机构的一
切病历资料。?
6、在审理和卫生行政部门调处医疗事故中，人民法院和卫生行攻部门，要严格执行证据规则关于医疗事故举证责任倒置的规定，不应夸大对患者的举证义务和要求。
