医疗事故调解书

更新时间:2012-12-26 15:53 找法网官方整理
导读:
医疗事故调解书患者姓名性别:年龄:职业:住址:联系电话:参加调解人姓名:与患者关系:联系电话:参加调解人姓名:与患者关系:联系电话:医疗机构名称:地址:法定代表人(主要负责人)姓名:职务:联系电话:参加调解人姓名:职务:联系

     医疗事故调解书

患者姓名 性别: 年龄: 职业:
住 址: 联系电话:
参加调解人姓名: 与患者关系: 联系电话:
参加调解人姓名: 与患者关系: 联系电话:

医疗机构
名称: 地 址:
法定代表人(主要负责人)姓 名: 职 务:
联系电话:
参加调解人姓名: 职务: 联系电话:
参加调解人姓名: 职务: 联系电话:

争议事由:
患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗,因 致 鉴定为 医疗事故,责任程度 。

双方提供的材料:


双方当事人互谅互让,协商解决达成赔偿协议如下:
医疗费:
误工费:
住院伙食补助费
陪住费:
残疾生活补助费:
残疾用具费:
丧葬费:
被扶养人生活费:
交通费:
住宿费:
精神损害抚恤金:
小计:
责任程度:
小计 ×责任程度 %= (元)

医疗事故赔偿合计 (大写)

患 方 签 字 :


医疗机构代表签字:


年 月 日

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