〔摘 要〕《医疗事故处理条例》对医疗事故的处理做了明确规定,而对非医疗事故引起的医疗纠纷如何解决却没有规定,本文从医疗纠纷的概念分析着手,认为医疗纠纷应当受到民事法律调整。同时依靠传统的协商、调解、诉讼等方式解决医疗纠纷存在的明显缺陷,建议应当建立有效的医疗纠纷仲裁机制。
〔关键词〕医疗纠纷;医疗事故处理条例;仲裁
〔中图分类号〕R4 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1001-8565(2003)0049-02
近年来,随着患者权利意识的不断增强及对医疗服务质量要求的不断提高,过去医院即是权威的观念已经发生了很大变化,随之而来的便是医疗纠纷的逐年增多。2002年,中华医院管理学会为进一步了解医院中医疗纠纷的发生状况,对全国326所医院进行了多项选择式的问卷调查。调查结果显示,医疗纠纷发生率高达98.4%。在“医院内部因素”选项中,选择“由于医务人员服务态度不好,引发纠纷”的有49.5%;选择“因服务质量和技术水平存在问题引发纠纷”的有29.6%;选择“医院管理不足引发纠纷”的有31.1%1。2002年4月国务院颁布了《医疗事故处理条例》,相对于1987年的《医疗事故处理办法》而言有了很大改进,扩大了医疗事故的范围,但显然有许多的医疗纠纷仍难以通过《医疗事故处理条例》得以解决。
1 医疗纠纷的概念探究
“纠纷”一词在辞海中的释义是“纷扰,亦指争执”。而医疗纠纷一词并不存在一个特定的法律定义。有的学者认为,医疗纠纷是指病员及其家属与医疗单位双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致而向司法机关或卫生行政部门提出控告所引起的纠纷。实际上,医疗纠纷的存在并不以向司法机关或卫生行政部门提出控告为条件,因履行医疗合同过程中所发生的纠纷(例如医院的治疗未能达到通常情况下所应达到的治疗效果而引起的纠纷)都应属于医疗纠纷。因此笔者认为所谓医疗纠纷应当是指医患双方之间基于医疗关系所发生的一切争执,包括如医患之间关于医疗费用的争执,关于医疗态度的争执等等。为进一步明确医疗纠纷的概念,有必要区分一下医疗纠纷与医疗事故二者之间的关系。根据1987年颁布的《医疗纠纷处理办法》,许多学者将医疗纠纷分为医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷。同时认为医疗过失纠纷包含医疗事故和医疗差错两个下位概念。非医疗过失纠纷可分为无医疗过失纠纷和医疗以外原因引起的纠纷2。2002年4月国务院颁布的《医疗事故处理条例》第2条规定“:医疗事故,是指医疗机构及其医疗人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。”这一规定明确将所谓“医疗差错”致人身体损害的医疗过失行为也纳入了医疗事故的范围,因而也就扩大了医疗事故的范围。但由医疗事故之外的原因引起的医疗纠纷如何解决却并没有在条例中作出明确规定。而这类医疗纠纷为数甚多,至少有以下几种:
1.1 造成非明显人身损害的医疗过失行为引起的医疗纠纷《医疗事故处理条例》第四条规定“根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为四级:一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的;二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。”卫生部也在《医疗事故分级标准(试行)》中对造成患者明显人身损害的情况进行了列举。“明显”一词是个相对的概念,在实践中人们可以有不同的理解和认识,因而非常容易造成概念的混淆并导致当事人争议。3相对明显人身损害而言,还存在着一般性的非明显的人身损害,这类损害也会引起医疗纠纷。
1.2 未造成人身损害,但造成精神损害的医疗行为引起的医疗纠纷《医疗事故处理条例》规定医疗事故赔偿的项目包括精神损害抚慰金,其前提是构成医疗事故。但医疗行为未对患者造成人身损害,却造成精神损害的例子屡见不鲜。虽然民法中没有精神损害赔偿的规定,但《条例》的规定反映了当前的实际情况及立法趋势,即精神损害赔偿案件正在逐渐增多,其赔偿额度也在不断提高。如医院医疗行为未造成人身损害,但过分延长了患者诊疗时间给患者造成了精神痛苦而引起的医疗纠纷等等。
113 非医疗行为但基于医疗关系引起的纠纷
这类医疗纠纷是目前出现最多的,前文提及的中华医院管理学会的调查结果就反映了这个问题。如医疗机构因违反保密义务给就医者造成的名誉权侵害或隐私权侵害;无民事行为能力人或限制民事行为能力人在医疗机构就诊期间侵害他人或受到人身侵害而引起的纠纷;因医院就诊制度过于繁琐给患者造成的精神上的痛苦等等。
2 医疗纠纷应受民法调整
笔者认为,医疗纠纷应受民法调整。我国《民法通则》第二条规定“中华人民共和国民法调整平等主体的公民之间、法人之间、公民和法人之间的财产关系和人身关系。”医院与患者之间的关系虽然从表面上看处于一种不对等的状态,即医院及其医护人员掌握了专业的医疗知识,而患者相对来说处于一种弱者的地位,对医疗知识常常一无所知。但事实上,在医疗过程中,医院向患者提供必要的服务,尽应尽的注意义务,患者则依据医院做出的承诺,得到一定质量的诊疗。医院有权要求患者支付费用及提供其他配合医院实施治疗活动的必要条件,患者则必须为此支付费用。医生在制定和实施医疗方案时,一般情况下要向患者进行说明,必须充分考虑患者的利益。对于手术、特殊检查和特殊治疗等,还需征得患者或家属的签字同意方可实施,在目前医疗体制改革的形势下,很多医院推出了患者选医生的制度,患者在医院、医生和医疗方案的选择方面享有越来越多的自主权4。可以看出,医院与患者之间的关系是一种非典型的契约关系,这种契约关系是“医院与患者之间就患者疾患等进行诊察、护理、治疗等医疗活动形成的意思表示一致的民事法律关系”5。因此医疗纠纷应受民法调整。医疗纠纷的发生即医患双方在合同实施过程中因医方违约而发生的纠纷,同时这一违约行为给患者造成了损害。对这种情况下发生的侵害行为的责任认定是另一个值得讨论的问题。学界的观点一是违约责任说,认为医方应承担违约责任;一是侵权责任说,认为医方侵犯了患者的合法权益,应承担侵权责任;一是请求权竞合说,即认为受害患者既享有契约上的损害赔偿请求权,又享有侵权法上的损害赔偿请求权,受害患者可以选择行使某种请求权。笔者认为从保护患者利益的角度出发,请求权竞合说是最合理的。从现实法律规定来说,并没有哪部法律明确规定医疗纠纷应当适用何种规则原则,但有损害就应当有救济,在律没有明确规定的前提下,患者应当可以自由选择救济的依据,另外从现代民法立法趋势来看,逐渐强调保护弱者利益,患者作为医患关系中的弱者一方,通过自主选择行使何种请求权,可以更好地保护自己的利益。从医疗纠纷的解决方面看,确认医疗纠纷的民事法律关系属性,而不限定其责任认定方式,将更[page]
有利于医疗纠纷通过多种方式解决。
3 现行的医疗纠纷处理制度存在不足
2002年4月通过的《医疗事故处理条例》是专门就医疗事故的处理、认定、鉴定和赔偿制定的行政法规。《条例》第四十六条规定“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议,医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。”从中可以看出医疗事故引起的争议处理方式有三种:双方协商;提请行政部门调解;提起民事诉讼。笔者认为仅仅通过上述三种方法来解决医疗纠纷是不够的。
3.1 双方协商解决
患者一方很可能由于认识上的不足,专业知识的缺乏,没有完全了解损害的后果,在与医院进行协商时不能取得应有的赔偿。而后又发现协商结果不满意,于是要求医院再次赔偿。这无论对于医院还是患者来说,都是很不利的。造成这一现象的主要原因在于协商不具有终结性。
3.2 行政部门调解
患者一般认为卫生行政部门作为医院的主管机关,由于其工作性质,与医院的许多医务人员十分熟悉,充当调解机关的话,难免会偏袒医院一方。患者容易产生对行政部门调解的不信任,调解的效果也就可想而知。
3.3 民事诉讼
民事诉讼是最为权威的一种解决方式,也是最为患者所认可的。但由于医疗案件的专业性,诉讼要耗费大量的时间,人力和金钱,往往当事人在一审判决后不服还要提起上诉,将使双方当事人陷入旷日持久的诉讼之中。这不仅对于患者来说是难以承受的,即便是医院也难以承担由此带来的名誉损失,因此诉讼在解决医疗纠纷方面其效果是欠佳的,效率也是非常低的。此外,根据条例,医疗事故鉴定由卫生行政部门主管,改由地方医学会负责召集,其医学会是卫生行政部门的一个下属单位,可以说相当一部分权力仍然在卫生局,这种权力的转换是否存在换汤不换药之疑。应当建立一种有效的医疗纠纷解决机制,参照《仲裁法》,劳动争议仲裁的规定及其实践效果,笔者认为建立医疗纠纷仲裁机制是一种良好的解决办法。
4 建立医疗纠纷仲裁机制
仲裁是指纠纷当事人在自愿基础上达成协议,将纠纷提交非司法机构的第三者审理,由第三者作出对争议各方均有约束力的裁决的一种解决纠纷的制度和方式7。根据《仲裁法》第2条、第3条的规定,平等主体的公民、法人和其他组织之间发生的合同纠纷和其他财产权益纠纷,可以仲裁。下列纠纷不能仲裁:(1)婚姻、收养、监护、抚养、继承纠纷;(2)依法应当由行政机关处理的行政争议。医疗纠纷不在排除范围内,因此可以建立医疗纠纷仲裁机制。
4.1 仲裁员
我国目前已存在的国内仲裁机构有经济合同仲裁委员会、著作权仲裁委员会等,都具有相对独立的仲裁领域。按照《仲裁法》规定,一个城市只能设立一个仲裁委员会,该仲裁委员会是综合性的,受理各类财产权益纠纷案件。因此认为没有必要设立专门的医疗纠纷仲裁委员会,而应当在委员的选择上体现解决医疗纠纷的目的。由于医疗纠纷仲裁需要具备一定的专业知识,以有助于正确认定医疗纠纷的事实,做出公正合理的仲裁,仲裁委员会应当从公道正派的人员中聘任仲裁员,仲裁员必须是医学方面或法律方面的专家即必须是从事法律、医学教学、研究工作并具有高级职称的人员。
4.2 仲裁庭
医疗纠纷仲裁庭由三名仲裁员组成。简单医疗纠纷案件,仲裁委员会可以指定一名仲裁员处理。仲裁庭实行合议制,少数服从多数。仲裁委员会接受任务后可以指定仲裁员进行仲裁,双方当事人也可自行协商指定仲裁员。在指定仲裁中医学专业委员不能超过1/3,也即在3人主持的仲裁活动中最多只能有一个人为医疗专家,但双方同意的除外。仲裁员是医疗纠纷当事人或者当事人的近亲属的或与医疗纠纷有利害关系的;或与医疗纠纷当事人有其他关系可能影响公正鉴定的,当事人可申请该仲裁员回避。
4.3 仲裁原则
医疗纠纷仲裁实行一裁终局制,仲裁一经做出就对医患双方具有了约束力,当事人就同一纠纷再申请仲裁或者向人民法院起诉的,仲裁委员会或者人民法院则不予受理。裁决书自做出之日起发生法律效力,当事人应当履行裁决。一方当事人不履行的,另一方当事人可以依照民事诉讼法的有关规定向人民法院申请执行。同时,为保护患者隐私及医院名誉,医疗纠纷仲裁不公开进行。
4.4 仲裁程序
当医疗纠纷发生后,医患双方在自愿达成协议的前提下将争议提交仲裁委员会处理,仲裁委员会应当在自收到申请书之日起规定的时间内做出受理或不予受理的决定。对决定受理的应通知被诉方,并组织有关仲裁员组成仲裁庭。仲裁庭处理医疗纠纷应当先行调解,在自愿合法的原则下促使医患双方达成和解协议。若调解不成功则仲裁庭应当及时做出裁决。医疗纠纷仲裁机制的的建立将在很大程度上弥补现行的《医疗事故处理条例》在解决医疗纠纷方面的不足,更好地保护医院与患者双方的合法权益。
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