对医疗纠纷自行和解的必要限制

【摘要】医疗纠纷自行和解中双方的许多行为不但损害了对方的民事权利，也严重的侵害了社会公益，阻碍了医学科学技术的可持续发展，应当以《医疗事故处理条例》为基础，对自行和解作出必要的限制。本文从禁止权利滥用的角度分析了自行和解比例偏高和医患双方矛盾激化状态的起因和过程，初步论证了对自行和解进行限制的迫切性和可行性。
【关键词】医疗纠纷；自行和解；限制措施；社会公益
【全文】
　　一、引　言
　　医疗纠纷是指患者或其家属认为医疗机构和医务人员实施了错误的诊断、治疗、操作，导致患者出现了不良后果而与医疗机构及医务人员发生争议[1]。其实质是围绕着是否侵害了患者的生命健康权发生了争执，不包括侵害患者其他具体人格权的情况，也即是就是否构成《医疗事故处理条例》所规定的医疗事故，是否构成《关于民事诉讼证据的若干规定》中界定的医疗侵权产生了意见分歧[2]。《医疗事故处理条例》（以下简称条例）第四十六条规定“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议。医患双方可以协商解决……”（以下简称自行和解），没有对自行和解的程序和条件作出具体规定。《条例》实施后医疗纠纷平均上升了26.41％，在全部医疗纠纷的解决中，自行和解的占83.31％，行政解决的占6.2%，诉讼解决的占10.48％。医疗纠纷中73.92％的患者或其家属要求经济赔偿，67.18％的在10万元以内，11%在50万元以内。当医疗纠纷矛盾激化时，公安机关不愿介入的占30.65％，不知如何处理的占18.81％，来后站在一旁观看的占10.22％，接警后不来的占1.08％，也就是近70％的公安机关执法力度不够，只有28.49％的公安机关积极协助解决[3]，上述调查资料表明，通过经济赔偿达成自行和解已成为目前解决医疗纠纷的主要方式，但由协商转化为矛盾激化状态或开始就以矛盾激化状态出现的医疗纠纷，由于得不到公安机关的有力遏止，已成为破坏医院工作秩序和危及医务人员人身安全的严重问题。
二、自行和解中的权利滥用及其危害
　　发生医疗纠纷时患者的不良后果已然存在，正常情况下的自行和解应当是双方友好的交换意见，以求明确不良后果与诊疗行为有无因果关系，如果不存在因果关系则纠纷自动化解，如存在因果关系则需进一步明确诊疗行为在多大程度上导致了不良后果的出现。医患双方面对的是涉及到医学和法学的因果关系，医疗过失和损伤参与度的复杂问题，双方的医学知识相差悬殊，法学知识则存在不同程度的差距，意见交流的困难可想而知。所以经常发生权利滥用[4]的情况，主要表现为追求权利超过法定量，以不正当方式维护自己利益和行使权利时牺牲他人权利，难以实现自行和解简便高效，建立良好医患关系，公平解决医疗纠纷的真正目的。
　　面对可能发生的矛盾激化状态和患方可能要求的高额赔偿，院方大多不敢在医疗纠纷协商解决一开始，就一次性全面的承认诊疗中的错误，也不敢科学严肃的否定患方对诊疗行为和不良后果的错误认识，这常使患方认为医方一定还存在着更严重的错误；有的医疗机构为推卸责任曲解医学理论，拖延患方复印客观病历和封存病历的时间，篡改病历掩盖诊疗中的问题。患方面对不良后果情绪非常激动，对院方正确的解释已是很难理解，对院方的渐进方式和拒不认错的态度更是愤恨不已。在协商过程中，医方为了控制患方的不切实际的高额赔偿要求，常缩小责任程度给出较低的赔偿金额；患方则夸大诊疗行为的错误程度或坚持自己的错误观点，要求给予高额的赔偿，患方经常是坚持不作尸检、不进行医疗事故技术鉴定、不提起诉讼，反复纠缠医方要求其承认错误给予赔偿。为了达到赔偿的目的，患方常侮辱、谩骂、围攻、殴打医务人员，在医院摆花圈设灵堂、强占病房或办公室。一些医疗机构为了保护医院的“名誉”减少社会负面评价维持竞争优势，常无原则的迁就患方的过分要求，以求“自行和解”息事宁人；一些患者或其家属借自行和解故意制造事端，把院方的人文关怀视为是心里有愧，把依程序解决纠纷视为是冷漠无情毫无人性，医方承认错误是避重就轻，医方否认其错误观点是愚弄百姓，使院方无所是从。自行和解经常是在患方的吵闹中进行，大多旷日持久，最后以一方作出重大的让步而终了。
　　患方因疾病而致贫困，因失去亲人或身体残疾而痛苦万分，这比医务人员遭到围攻、殴打更易于获得人们的同情。在确实存在医疗侵权的情况下，人们更易于接受患方的说明，忽略原发疾病及诊疗行为的损伤参与度问题。媒体关怀弱势群体的行业视角使他们常站在患者一边，公安机关的具体工作人员出于同情，常对患方的过激行为采取容忍的态度。患方在医学知识方面的弱势通过媒体的声援和公安机关的容忍转化为自行和解中的“强势”，患方认识到利用自行和解这种合法的途径，采用权利滥用的方式更易于达到目的，于是便竟相效仿[5]，“闹医院”成了默许的可容忍的患方“维权”的最佳方法。这种情况使社会上的不良人群感到有机可乘，在某些地区已经出现了欺诈性的医疗纠纷及黑社会操纵的医疗纠纷[6]。
医患双方的自行和解本应当是理智的交换意见。医方应结合患方提出的质疑深刻反思，客观全面的重新评价全部诊疗过程，如果确实存在诊疗上的错误，则应认真总结其中的经验教训，更深入的了解疾病的发生发展过程，改进、完善和发展诊疗技术，提高医疗质量和水平，更好的为广大患者服务，使双方为此付出的沉重代价，转化为谋求医学科学技术上可持续发展的宝贵资源。对于不构成医疗侵权的情况，则应通过科学解释和人文关怀消除患者或其家属的误解，从而使患者以健康的心理配合诊疗，实现恢复健康的目的。而患方应控制情绪客观的面对已出现的不幸事实和现阶段社会经济发展水平，接受基本符合法律规定或略有提高的实际赔偿。而现在的自行和解医患双方均把注意力集中到赔不赔或赔多少上，极少考虑诊疗过程中血的教训，医患双方由共同针对疾病和医疗技术发展的探讨与合作，转变成为经济赔偿的“商业谈判”甚至是互相仇视。患方的权利滥用破坏了医疗机构的正常工作秩序，危害了医务人员的人身安全，使所有的就诊者都受到了不同的程度的影响，导致了医疗质量的隐性或显性的降低。医疗机构投入了许多的人力、财力、物力用于自行和解及解决自行和解的衍生问题。医疗机构花钱买“平安”的主动迁就和“被迫”的高额赔偿，在资金方面影响了公益事业的发展。医方的权利滥用和医务人员不安全的心理使之不能客观的分析诊疗过程中的问题，常以患者家属的不理解、没有专业知识、行为野蛮掩盖错误。而社会的误解和患方的过激行为使专家和管理者常产生行业中的理解与同情，有意无意的放宽尺度，使一些错误的诊疗行为不了了之。自行和解在一定程度上是以公益事业和医学科学技术的可持续发展为代价，换得了具体医患双方之间局部利益的暂时平衡，医方保全了“名誉”得到了平安，患方保护了“权益”得到了赔偿和安慰。[page]
　　三、对自行和解的必要限制与实际意义
　　医疗纠纷自行和解中双方民事权利的平等性使其不能完全由行政法调整，其中的医学科学技术的公益性和可持续发展性使其也不能完全由民法调整。即使是将医疗机构改制为两大类，一类为非营利性（公益性）医疗机构，另一类为营利性医疗机构并完全推向市场，也不可能完全改变医疗机构的公益性质而完全由民法进行调整[7]。自行和解中支付的过高的赔偿金，未被查清的医疗隐患和未能认真总结的诊疗经验，仍是阻碍医药卫生事业发展的严重问题。根据医患关系的特征采用《医事法》进行调整是必然的选择，我国目前尚无形式意义上的医事法，但诸多单行的医事法律、法规、规章等已构成了实质意义上的医事法。《条例》虽然是以行政法规的形式调整医疗侵权，但其中的内容已基本脱离了单纯的行政干预，体现了公平、公正、公开解决医疗侵权兼顾医患双方权益和社会公益性的医事法律的内容，在目前医事法和社会保障法初步发展的阶段中，以《条例》为基础作出对医疗纠纷自行和解的必要限制应当是符合实际的正确选择。
　　1、限定自行和解赔偿金额。自行和解中医患双方对事故级别和责任程度并不重视，也很难达成共识。即使讨论这些问题其真正目的也仅在于如何确定赔偿金额。没有赔偿金额的限制给医患双方权利滥用留下了可利用的机会，医方可以高额赔偿诱使患方放弃鉴定或诉讼，患方则可以千方百计的争取高额赔偿，自行和解比例偏高及其中的权利滥用在一定程度上是这其中可获取的利益和可操作的空间所诱发的。仅就实务而言，不规定自行和解的赔偿金额，从目前83.31％的自行和解比例及发展趋势来看，医疗事故技术鉴定程序和诉讼程序都将基本被排除在外，《条例》中规定的赔偿计算方式及金额限制也将失去意义，医疗事故的解决将主要在自行和解的掩盖下无序进行。赔偿金额应考虑限定在5万元以内，超过限定标准赔偿必须经过法定程序。
　2、自行和解之前必须经过专家论证并向患者或其家属如实说明。发生医疗纠纷后，院方可依患方要求或由院内医政部门依职权将病历资料立即封存。对诊疗正在进行中的情况，可将已完成的部分病历以复印件的形式封存备查，对后续病历资料视情况考虑封存，以保证专家论证的可靠性和与患方进行协商的可信性。院方必须在专家论证基础上，以《条例》的规定为计算依据确定具体赔偿金额。医方必须采取正式形式向患方全面如实说明专家论证后的结论及赔偿金额，并以认真、耐心、通俗易懂方式向患方作出解释。不得采取渐进方式，分阶段承认诊疗过程中的错误并对赔偿金额随意变动。禁止掩盖错误诊疗行为欺骗患方或无原则的迁就患方的要求。
　　3、自行和解磋商以两次为限，应在两周内终了。发生医疗纠纷后，医方必须积极主动全面了解情况进行专家论证，在首次磋商后据情况确定第二次磋商时间，第二次磋商仍达不成一致意见时，自行和解应当终止并转入法定程序。全部自行和解的时限应规定在2周之内，杜绝医方的拖延和患方的反复纠缠。不论是否达成和解，自行和解结束后医方必须把专家论证过程、结论和医方整改措施及有关责任人的检查，以书面报告形式呈送卫生行政主管部门。医方无过错的应说明情况，存在错误必须落实整改措施，书面报告必须真实详细，杜绝自行和解中只对患方进行赔偿，对责任人给予罚款，而不认真深刻的总结经验教训的情况。
　　4、人道主义补偿金额应限制在两万元以内。除了《条例》第三十三条规定的不属于医疗事故的六种情况以外，还存在着相当数量的因临床医学的不精确性，概然性和探索性而导致的医疗侵权无法证明的情况, 对此医患双方都没有错误，也就都没有信心可归责于对方。患方担心通过法定程序可能根本得不到赔偿或赔偿的很少，医方担心一旦构成医疗事故可能赔偿的比自行和解要高很多而且又损害了“名誉”，所以双方在表面对峙，但心理上都在谋求和解。这种类型在和解中占有一定比例，是自行和解比例较高的原因之一。这类医疗纠纷本应由社会保障体系解决，在目前社会转型的过渡阶段中，自行和解时一些医院从同情的角度对这种责任十分模糊的医疗纠纷常给患方以人道主义补偿，但应当将其限定在两万元以内，并要经卫生行政主管部门的确认，使之既能发适当的作用，又能防止成为权利滥用的另一个突破口。从发展角度来看，医疗纠纷的限制性和解必然因医事法和社会保障法的调整而逐步改进，并最终被法定的确认和补偿制度所取代。
5、必要的相关措施应互相配合。首先，公安机关必须认真落实卫生部、公安部《关于加强医疗机构治安管理维护正常诊疗秩序的通知》精神，清楚的认识到医疗侵权是一种法律关系，患方的违法违规行为侵害公共秩序和医务人员人身安全是另一种法律关系，应按各自的有关法律法规以正常程序处理，不能将二者混为一体，把医疗纠纷的矛盾激化状态也认为是医患之间的私事，甚至认为患方是弱势群体，到医院求医问药不到万不得已不会和医院发生冲突，患者或其家属已经很可怜了，再给予行政处罚即不人道也会更加激化矛盾，从而容忍甚至放任患方的违法违规行为，使患方在自行和解的合法形式中有恃无恐的侵害医方的权益和社会公益，以达到获得高额赔偿的目的。在这方面武汉市公安局、卫生局联合制定的《武汉市医疗纠纷突发事件处理规定（试行）》中的许多规定，具有重要的参考价值。其次，媒体必须认识到自己的职责不仅是关怀弱势群体，而且关怀弱势群体的根本目的正在于促进社会公益，对医疗纠纷应进行必要的深入了解，不被任何一方的观点所左右，尽量作到公正的报道。第三，要下大力气解决医疗机构存在的问题，特别是要在现有条件下，把可控制的技术错误和人为的错误降到最低，重塑“白衣天使”的公众形象。同时要解决医疗事故技术鉴定及司法中的相关问题。避免促成患方极易与医方发生纠纷，而医疗纠纷发生后患方又极不愿意通过法定程序解决的不正常情况。
　　四、结　论
　　虽然《民法通则》中体现了禁止权利滥用的原则，但在医疗纠纷的自行和解中权利受到侵害的一方已放弃了依法维护权益的机会，禁止权利滥用原则，诚实信用原则，公序良俗原则及《合同法》中无效、可撤销合同的规定都因当事人不主张权利而无法发挥作用，同时自行和解基于意思自治原则也回避了公法和社会法的调整。我们应当认识到民法的禁止权利滥用原则不仅只是体现了私法公法化的趋势，更应该是对危害社会公益的民事行为进行必要的干预的准入原则。[page]
　　在医疗纠纷自行和解中包涵着对医学未知领域的探索内容，涉及到医药卫生与人类健康事业的可持续发展，属可持续发展法调整范围[8]。权利滥用的情况发生时即损害对方利益，也同时损害社会公益，和解的结果及诊疗经验的总结即反映双方的法律关系也涉及到社会公益，属于社会法调整的范围，所以对于医疗纠纷的和解不能完全在民法体系内任由双方“自由和解”，必须在医事法律的调整下有限制的进行和解。“限制性和解”并不是完全否认医患双方私法方面的权利，而是以规则、程序或制度的方式辅助界定权利行使的界限，确保双方在最大限度内的正确行使权利，同时保障社会公益和可持续发展。《条例》从医事法的角度，根据我国现阶段经济结构及发展水平，对医患双方的权利义务进行了界定，对医药卫生事业的发展和社会的稳定具有重要的意义，实施中必须保证其发挥应有的作用。总之，对医疗纠纷自行和解进行必要的限制即有实务中的迫切需要，也有理论上的可靠依据，也具备了与医疗事故技术鉴定和民事诉讼相衔接的可行性。