深圳市基本医疗保险暂行规定实施办法

发布部门: 广东省深圳市人民政府
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第一条 根据《深圳市基本医疗保险暂行规定》(深府(1996)122号， 以下简称《暂行规定》)第四十九条制定本实施办法。


关联法规：

第二条 具有深圳市常住户口的在职职工，离退休人员和二等乙级以上革命残废军人，以及具有深圳市暂住户口的职工，由用人单位或原所在单位统一办理基本医疗保险手续。其中离退休人员的原所在单位以及主管部门均不存在的，由养老保险机构统一办理基本医疗保险手续。
　　具有深圳市常住户口、领取失业救济金期间的失业人员，由失业保险机构统一办理住院医疗保险手续。
　　市属机关、企业、事业单位以及中央各部委、省属驻深单位，可到市社会保险管理局(以下简称市社保局)或其分局办理参保手续；其他单位按行政区划，到其分局或工作站办理参保手续。


第三条 用人单位参加基本医疗保险，按以下程序办理手续：
　　(一)企业单位须提供营业执照复印件；事业单位须提供编制部门有关批准文件的复印件。
　　(二)填报《参加社会保险单位登记表》、《参加社会保险月报表》，提供单位职工上月工资表。国家机关、事业单位和社会团体属市、区财政缴纳基本医疗保险费的，需在交表之前分别经市、区财政部门审核，并加盖财政部门的公章。
　　(三)提供职工的身份证或本市蓝印户口、暂住证复印件。
　　(四)提供开户银行和银行帐号。
　　(五)用人单位和个人应缴交的基本医疗保险足额到帐后，领取市社保局核发的职工医疗保险证。


第四条 二等乙级以上革命残废军人的医疗保险费参照离休人员的医疗保险费标准缴交，全额由用人单位、财政或养老保险共济基金支付。


第五条 职工个人应缴的医疗保险费由用人单位在发工资时扣除，连同用人单位应缴额一并由用人单位开户银行按月代为扣缴。


第六条 用人单位和个人应缴的基本医疗保险费，于当月15月前办妥手续。资金到帐后，由市社保局分别记入共济基金和个人帐户。从下月一日起，凭职工医疗保险证享受医疗保险待遇。


第七条 市社保局从财政、用人单位、养老保险机构和失业保险机构缴交的医疗保险费中分别提取2％的管理费和4％的风险储备金；缴交的个人帐户启动资金不必提取管理费和风险储备金。


第八条 企业职工的基本医疗保险费全部划入市社保局基本医疗保险基金帐户。国家机关和财政全额拨款、差额拨款、自收自支事业单位职工的基本医疗保险费，实行“专户储存、专款专用、专项核算”的管理办法。


第九条 至1996年6月30日止年满45周岁的在职职工，财政或用人单位必须按本人上年度工资总额的5％为其个人医疗帐户提供启动资金；退休人员，由财政或原用人单位按本人上年度(刚退休者按本年度)退休金的10％提供启动资金。上述人员的启动资金，初次参保时一次性记入个人帐户。


第十条 已参加基本医疗保险的职工，除死亡、迁离本市、辞职、辞退等原因外，财政或用人单位不得停交职工的基本医疗保险费。


第十一条 当职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，用人单位应在变动后的十五日内到市社保局或其分局办理变更手续。用人单位接收新职工，应了解其基本医疗保险费缴纳情况，凡有次交或漏交基本医疗保险费的，应由原用人单位缴清。
　　参保人在市内变动工作单位时，由原用人单位办理注销手续，由现用人单位办理增补手续，继续缴交基本医疗保险费，其医疗保险证不必更换，可以继续使用。


第十二条 市社保局或其分局每月向参加基本医疗保险的用人单位核发《社会保险缴费审核单》和参保职工名单，作为用人单位缴交基本医疗保险费的凭证。
　　用人单位应将《社会保险缴费审核单》和参保职工名单公开张贴，接受职工监督和有关部门检查。


第十三条 参保人可持职工医疗保险证到本市任何一家约定医疗单位门诊就诊或住院治疗。
　　参保人在出院前，须凭住院通知书、职工医疗保险证和门诊病历到市社保局或其分局领取《职工医疗保险住院费用结帐单》，交给医院后，才能将住院基本医疗费用记入医疗保险帐内。
　　因病情需要转往市外公立医疗诊治的，应由市级约定医院开具转院证明，经科主任和医务办或门诊办公室签署意见并加盖公章，到市社保局审批后才能转诊(危重病人可先转诊后补办转诊手续)。否则，其基本医疗费用不予报销。


第十四条 危重伤病员在急诊抢救期间，其合理部门的医疗费用(凭急诊抢救记录核定)，由基本医疗保险共济基金支付。急诊抢救后转入普通病房住院的基本医疗费用，仍由共济基金支付90％，个人自付10％(退休人员为5％)。
　　一般急诊和留观医疗费用，由个人帐户支付。


第十五条 经市社保局批准，慢性肾功能衰竭在门诊做透析，器官移植后在门诊用抗排斥药，恶性肿瘤病人在门诊化疗、放疗或介入治疗，所发生的医疗费用，凭市社保局的审批单，由医疗记帐90％，个人现金支付10％。门诊其他检查治疗费用在个人帐户中支付。使用“用药目录”之外的治疗性药物需按规定审批。


第十六条 因危重伤病住监护病房(复苏室、ICU、CCU)的，病情缓解后，须随即转入普通病房。否则，其滞留监护病房超出普通病房标准部门的费用，基本医疗保险共济基金不予偿付。普通病房费用按平均费用标准偿付，监护病房费用按特殊病种偿付。


第十七条 因病情需要经市社保局批准安装的进口或国产人工器官(心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工关节)、心脏起搏器等，由基本医疗保险共济基金按国产普及型价格报销90％；无国产普及型可比价格，最高报销50％。[page]
　　购买人工器官的费用先由参保人垫付现金，然后到市社保局审核报销。
　　因病情需要进行人体器官或组织移植的患者，其购买器官或组织的费用由本人或其单位支付。


第十八条 参保人持《职工医疗保险证》到电脑联网的约定医疗单位就诊时，凭证挂号，并领取医疗保险专用处方笺。开好处方并划价后，参保人凭专用处方笺和医疗证到医疗保险记帐窗口办理个人帐户划帐手续。
　　个人医疗帐户资金足够支付医疗费用时，直接从个人医疗帐户上扣除相应的金额；个人医疗帐户不够支付时，不足部分先由个人现金垫付，电脑记录现金数额，并打印费用清单给个人存查，每年度按《暂行规定》第二十条的具体办法结算一次。
　　参保人住院和特殊检查治疗记帐时，约定医疗单位必须查验医疗保险证，显示为参保对象后，再按规定的比例记帐和交现金。
　　约定医院停电或电脑系统出故障时，参保人一律现金支付医疗费用，然后将病历复印件和有效单据，交所在单位财务部门统一办理报销手续，同时从个人医疗帐户上扣除相应的金额。


第十九条 离休人员和二等乙级以上革命残废军人不设个人帐户。其在门诊或住院发生的合理的医疗费用，由市、区约定医疗单位全部予以记帐，统一从基本医疗保险共济基金中先行支付。
　　上述人员和其他保健对象的基本医疗保险费，按《暂行规定》第二十五条确定的原则，由市社保局会同市财政局、卫生局、保健办共同制定具体管理办法。


第二十条 参加综合医疗保险的参保人到本单位约定卫生所(室)就诊时，其基本医疗费用先记台帐，个人不用付费。然后由卫生所(室)派人定期到市社保局或其分局设的费用录入网点将每人每月的医疗费用输入电脑，从个人医疗帐户中扣除，按年度结算。
　　参保人未缴交基本医疗保险费期间，到各约定卫生所(室)就诊，卫生所(室)不得将其医疗费用记入台帐。否则，市社保局或其分局拒付其医疗费用。


第二十一条 女职工到本市外医疗单位分娩，其医疗费用超过本市费用标准的，按本市标准报销；未超过本市费用标准的，按实际费用报销。
　　报销时，凭单位证明、病历复印件和有效费用单据到市社保局或其分局办理审核报销手续。只有将母、婴费用和母亲的门诊、住院费用分开计算，其费用单据才有效。


第二十二条 参保人出院带药量标准，一般不超过7天量。如因病情需要，确需增加出院带药量的，须报市社保局或其分局批准。


第二十三条 参保人因失业或其它原因未缴交基本医疗保险费期间，其个人帐户资金可以到装配了电脑的约定医疗单位继续使用，直至用完为止，但不能使用基本医疗保险共济基金。


第二十四条 市社保局或其分局定期对约定医疗单位的医疗服务质量进行监督检查与考核。约定医疗单位应积极配合，按规定填写必要的表格，提供需要查阅的有关医疗档案和资料。医疗保险门诊处方及其它资料应单独存放，至少保存三年。


第二十五条 职工基本医疗保险医疗服务项目收费，按市物价局批准的收费标准执行。药品价格和利润须符合国家的有关规定。约定医疗单位的药品来源须符合有关主管部门规定的进货渠道。超出基本医疗收费标准和药品价格的部分，市社保局不予偿付。


第二十六条 在市社保局加强监督管理和约定医疗单位不违反医疗保险有关规定的前提下，市社保局对约定医疗单位的门诊费用，按实际医疗费用偿付。
　　住院基本医疗费用按约定医院平均住院日和平均床日费用偿付。如实际住院医疗费用超过费用标准时，除按标准偿付外，超过标准部分再偿付20％；如实际住院医疗费用低于平均费用标准时，除按实际发生的费用偿付外，低于平均费用标准部分再奖励50％。
　　有条件的约定医疗单位，也可采用市社保局允许的其它费用偿付方式。
　　市社保局于每月底先按应偿付费用的95％偿付给约定医疗单位。其余5％的费用与约定医疗单位的医疗服务质量以及执行医疗保险规定的情况挂钩。经市社保局年终考核合格的，按规定予以偿付；反之，按规定扣减相应的费用作为医疗保险共济基金，并视情节轻重，取消其医疗保险约定项目或约定医疗单位的资格。


第二十七条 市社保局及其分局应建立群众来信来访、投诉和举报制度。对检举、揭发他人违反医疗保险规定的，经查证属实，给予一定金额的奖励。


第二十八条 本办法由市社保局负责解释。


第二十九条 本办法与《暂行规定》同时实施。本办法未尽事宜，由市社保局统一制定具体管理办法作为本办法的补充。