导读：
发布部门:新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室发布文号:巴政办[2008]62号各县市人民政府，州人民政府各部门、各直属单位：现将《自治州城镇居民基本医疗保险试点实施方案》印发你们，请结合实际认真遵照执行。城镇居民基本医疗保险试点工作，关系城
发布部门: 新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室
发布文号: 巴政办[2008]62号
各县市人民政府，州人民政府各部门、各直属单位：
现将《自治州城镇居民基本医疗保险试点实施方案》印发你们，请结合实际认真遵照执行。
城镇居民基本医疗保险试点工作，关系城镇居民切身利益。各县市、各部门要高度重视，精心组织，周密安排，严格政策，严肃纪律，确保试点工作按照自治州的统一部署平稳实施，顺利推进，取得实效。自治州城镇居民基本医疗保险试点将于2008年6月1日启动实施，对实施过程中遇到的困难和问题，请及时向州劳动和社会保障局反馈。
新疆巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室
二00八年五月八日
自治州城镇居民基本医疗保险试点实施方案
为建立适合自治州城镇居民的基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和自治区人民政府《关于开展城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》（新政发〔2007〕63号）精神，结合我州实际，制定本方案。
一、目标和原则
（一）试点目标。2008年6月1日在全州范围内全面启动城镇居民基本医疗保险试点工作，用三年时间，探索建立以大病统筹为主的自治州城镇居民基本医疗保险制度。
（二）试点原则。坚持低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平。医疗保险费由城镇居民和政府共同负担，城镇居民自愿参保；按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定城镇居民基本医疗保险支付范围和支付比例；实行州级统筹，属地办理；只建立统筹基金，不建立个人帐户；与城镇职工基本医疗保
险、新型农村合作医疗统筹兼顾、协调发展。
二、参保范围、筹资水平和待遇支付
（一）参保范围。具有本地城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段学生（含职业高中、中专、技工学校学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民可自愿参加城镇居民基本医疗保险。长期随父母在本地上学、生活的农民工子女，未参加
户籍所在地新型农村合作医疗的，可自愿参加本地城镇居民基本医疗保险。
（二）筹资水平。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的办法。少年儿童、中小学阶段学生年筹资70元，其它城镇居民年筹资170元。
1．城镇居民个人每年缴纳120元，中央财政补助20元，地方财政补助30元；
2．享受城市最低生活保障人员、持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员、家庭人均收入低于当地
最低工资标准年满60周岁的老年人，个人每年缴费60元，中央财政补助50元，地方财政补助60元；
3．少年儿童、中小学阶段学生每人每年缴费20元，中央财政补助20元，地方财政补助30元；
4．属于低保对象的学生、儿童，或者持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾学生（含特教学生）和儿童，个人每年缴费10元，中央财政补助25元，地方财政补助35元。
（三）参保程序和缴费办法。城镇居民以家庭为单位参加城镇居民医疗保险，并按以下程序办理：
1．城镇居民持户口簿、身份证及复印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在社区
劳动保障站申报登记，填写登记表。低保对象、残疾人和低收入的老年人，办理申报登记时应分别提供《城市居民最低生活保障待遇领取证》、《中华人民共和国残疾人证》和收入等相关证明材料。农民工子女须提供《暂住证》或公安机关开具的居住证明、教育部门开具的学籍证明。
2．社区劳动保障站对申报材料进行初审，汇总造册后到所在县市
社会保险经办机构进行参保资格审核。经审核确认后，办理参保手续，缴纳个人缴费部分，领取《巴州城镇居民基本医疗保险卡》。
3．学生儿童由所在学校或托儿机构到县市医疗保险经办机构统一办理参保登记和缴费手续。
4．城镇居民基本医疗保险家庭缴费实行按年度一次性缴纳。缴费时间为当年9月1日―11月25日，次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。参保城镇居民参军、升学（大学）、户籍迁出、转为政府其他医疗保障、死亡等，城镇居民医疗保险关系自行终止，所缴费用不予退回。未按期缴费的城镇居民，不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
2008年缴费时间为6月1日―11月25日，参保居民个人按半年标准缴费，缴费次月享受待遇。2008年下半年和2009年个人缴费一次性缴纳。
（四）待遇支付。城镇居民基本医疗保险基金主要承担参保人员住院发生在规定范围内的医疗费用和门诊费用。
1．城镇居民基本医疗保险参保人员(以下简称参保城镇居民)就医，参照《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》执行，但不适用自治区基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗目录部分支付比例等规定。
2．参保城镇居民持《巴州城镇居民基本医疗保险卡》在定点医疗机构就医，发生符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保城镇居民个人按比例承担。
城镇居民基本医疗保险住院起付标准：按照不同等级定点医疗机构划分为一级175元、二、三级300元。在一个自然年度内，参保城镇居民每次住院均收取起付标准。
3．参保城镇居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，具体比例为：
一级医疗机构统筹基金支付60%，个人负担40%；
二级医疗机构统筹基金支付55%，个人负担45%；
三级医疗机构统筹基金支付50%，个人负担50%。
城镇居民基本医疗保险统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为1.5万元。
4．建立城镇居民门诊支付制度。
按每人每年30元标准从统筹基金中提取，用于支付参保居民当年门诊发生的30元以内（含30元）的医疗费用，不结转下年度使用。提取费用当年结余部分转入医疗保险统筹基金。
5．参保人员确因病情需要转诊治疗的，实行逐级转诊。转州外的须填写《城镇居民医疗保险转诊审批表》，由院长签署意见，报自治州社会保险管理局批准备案后方可转诊。转州外治疗发生符合规定的医疗费用，统筹基金支付50%。[page]
因探亲、旅游、学习等突发疾病急诊治疗的，按以下规定执行：
（1）急诊后，不需要住院的，其急诊费用由个人承担；
（2）经急诊后住院的，其在24小时以内符合规定的急诊相关检查费用可并入住院费用。
6．有下列情形之一的，发生的医疗费用，统筹基金不予支付：
（1）《三个目录》外的医疗费用；
（2）未在定点医疗机构就医发生的医疗费用；
（3）未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用；
（4）因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等他方承担医疗费赔偿责任所致的医疗费用；
（5）赴港、澳、台和出国发生的医疗费用；
（6）按有关规定不予支付的其他医疗费用。
三、加强服务管理
（一）医疗服务管理。
1．参保城镇居民就医实行定点医疗机构管理，其范围和类别按照自治州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构确定认可。
2．凡符合条件确定为城镇居民基本医疗保险定点的医疗机构，由自治州劳动保障行政部门向社会公布，社会保险经办机构与其签订医疗服务协议。
3．定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制。严格执行逐级转诊制度，不得以任何理由拒收推诿或滞留病人。
定点医疗机构要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊参保居民。严禁不规范医疗行为。
（二）医疗费用结算管理
1．参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应承担的部分，由个人用现金支付；统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构于次月十日前到社会保险经办机构结算。
2．社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算住院医疗费用时，按城镇居民基本医疗保险统筹基金结算金额10%预留保证金。预留保证金根据年度考核结果返还。
年度考核办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。
3．社会保险经办机构与定点医疗机构结算住院费用按照“总量预算、定额控制、弹性决算”为主的复合式方式进行结算。
（三）基金监督管理
城镇居民基本医疗保险基金由居民个人缴费、财政补助资金、城镇居民基本医疗保险基金利息收入、 依法纳入城镇居民基本医疗保险基金的其他收入组成。
1．城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理。单独建账，专款专用，封闭运行，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。为加强州级统筹管理调剂力度，全州只在州财政设立财政专户，各县市只设立收入户和支出户，不设立财政专户。
财政、劳动保障部门要加强对城镇居民医保基金的监督管理，审计部门要对居民医保基金的收支情况和管理进行审计，社会保险经办机构要严格执行预算决算制度、
财务会计制度。
2．城镇居民医疗保险的筹资标准、财政补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例，由州劳动和社会保障局根据上一年度城镇居民人均可支配收入和资金运行情况，提出调整意见，报自治州人民政府批准执行。
3．建立城镇居民基本医疗保险风险调剂金。城镇居民医疗保险风险调剂金列入财政预算，每年以城镇居民基本医疗保险费收入做为基数按5%从财政提取（州、县市各承担30%、70%），存入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。风险调剂金当年没有使用的，结转作为下年度风险调剂金的一部分使用，不再重复提取。
4．城镇居民基本医疗保险违规行为及处理办法，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
（四）组织管理。城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各县市要充分利用现有的管理服务体系，发挥社会保险经办机构和街道社区劳动保障事务所（站）的作用，充实人员，加强机构、队伍、办公场地和办公设施建设，强化管理，拓展功能，服务参保居民。加强医疗保险信息系统建设，落实网络建设和运行经费，实现城镇居民基本医疗保险信息网络化管理。大力发展社区卫生服务，提升社区服务组织功能。完善城市医疗救助制度，城市医疗救助对象在享受城镇居民基本医疗保险待遇后个人负担较重的，由民政部门给予一定比例救助。医疗保险经办机构要简化审批程序，方便参保居民报销医疗费用。要建立医疗保险扩面奖惩机制，对完成参保任务好的县市和单位进行奖励，扩大参保覆盖率。通过各方努力，做好城镇居民基本医疗保险参保缴费、待遇支付等各项管理服务工作。
四、组织领导
（一）健全组织。成立自治州城镇居民基本医疗保险制度试点领导小组，由机构编制、劳动保障、财政、发展和改革、卫生、教育、食品药品监督、民政、残联等部门组成。领导小组办公室设在州劳动和社会保障局。各县市也要建立相应的领导机构和办事机构，切实加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调，保证城镇居民基本医疗保险试点工作的稳步推进。
（二）明确责任。各县市、各部门要高度重视城镇居民基本医疗保险试点工作，分解目标任务，建立目标责任制和考评办法。劳动保障部门要负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作，研究制定城镇居民基本医疗保险的配套政策，做好制度实施及经办管理工作；发展和改革部门要协助有关部门做好试点规划，协调解决试点过程中出现的问题；财政部门要做好专项补助资金的预算、拨付和基金的监管工作；卫生部门要合理布局社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督和管理，为城镇居民提供优质廉价的医疗服务；审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计；民政部门要协调做好城镇低保对象参保和对城市救助对象的医疗救助工作；食品药品监督部门要加强对药品生产和流通环节的监管；教育部门要协调学校做好在校学生宣传动员和登记参保缴费工作；残疾人联合会要配合做好残疾人登记、参保工作。各部门要各司其职、密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
（三）加强宣传。要充分发挥电视、 广播、报刊等新闻媒体和社区劳动保障服务平台的作用，加大医疗保险政策宣传力度，做到家喻户晓、人人皆知，形成促进参保的良好氛围，确保自治州城镇居民基本医疗保险试点工作顺利实施。
