文 号：京医保发[2006]2号
内 容：
关于对首钢矿山医院违反基本医疗保险规定处理意见的通报
京医保发[2006]2号
各区、县劳动和社会保障局，各定点医疗机构，首钢矿业公司：
近日，根据群众举报，北京市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）、市劳动和社会保障局监察大队会同石景山区劳动和社会保障局对首钢矿山医院违反医疗保险规定，骗取医疗保险基金的行为进行了调查，从取证的情况看，首钢矿山医院违反医疗保险规定的行为属实。
一、 主要问题
首钢矿山医院存在弄虚作假，将自费病人冒名参保人员住院治疗，骗取医疗保险基金的行为。经调查，共发现22份病历存在冒名住院的现象：
（一）有的患者所住床号为女性患者病房，但其病历显示为男性患者；
（二）同一参保人员病历中病历记录与检查报告单的姓名、性别、年龄不符或涂改；
（三）同一参保人员病历的同年两次住院病历记录中既往史、个人史、家族史不同；
（四）参保人员与自费病人同年两次住院病历记录中既往史、个人史、家族史相同。
二、 处理意见
首钢矿山医院作为定点医疗机构，医院领导疏于管理，监管不力；医务人员弄虚作假，导致非参保人员冒用参保人员名义住院并申报医疗保险费用，骗取医疗保险基金，严重违反了我市医疗保险有关规定。鉴于首钢矿山医院地处河北省迁安市，承担了北京市两万多参保职工的医疗保险任务，其周围没有大中型定点医疗机构的实际情况，根据《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府令第158号）第六十三条和市医保中心《关于对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构实行黄牌警示办法有关问题的通知》（京医保发[2003]12号）的有关规定及《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第七条的约定，经研究决定对该院做以下处理：
（一）给予首钢矿山医院黄牌警示。黄牌警示期限为三个月。黄牌警示期间，市、区、县医疗保险经办机构停止对首钢矿山医院医疗保险参保人员住院费用的结算。
首钢矿山医院自接到黄牌警示通报的次日起，必须在显要位置摆放“北京市基本医疗保险定点医疗机构黄牌警示”通告牌。同时，对本院医疗保险管理工作进行全面检查，针对存在的问题制定整改措施,认真落实。
（二）市劳动和社会保障局监察大队对首钢矿山医院处以20000元罚款。
（三）责成石景山区劳动和社会保障局追回损失的医疗保险基金191269.97元（见附件）；同时加强对首钢矿山医院医疗保险管理工作的监督检查，督促其整改措施的落实。
（四）责成首钢矿业公司对首钢矿山医院有关领导及责任人给予处理；同时对本单位职工加强医疗保险政策的宣传和教育工作。
（五）黄牌警示期满后，市、区医疗保险管理部门组成检查组对该院整改情况进行检查。
首钢矿山医院的违规行为，损害了广大参保人员的切身利益，破坏了定点医疗机构的形象。各定点医疗机构要以此为鉴，认真学习并执行基本医疗保险的各项政策，加强医疗保险费用的管理，坚决杜绝此类问题的发生。同时，各级医疗保险管理部门要认真做好辖区内定点医疗机构、定点零售药店的管理工作，加大监督检查力度，确保医疗保险基金的合理支出。
附件：首钢矿山医院冒名住院人员医疗保险基金追回金额统计表
北京市医疗保险事务管理中心
二○○六年一月十六日
