据2006~2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示,全国医院抗菌药物年使用率高达74%。中国的住院患者中,抗生素的使用率则高达70%,其中外科患者几乎人人都用抗生素,比例高达97%。而在美英等发达国家,医院的抗生素使用率仅为22%~25%。抗生素类药物已成为医院各科室使用最广的药物,医院用量前10名的药品中,抗生素类排在前列,如头孢拉定、左氧氟沙星、头孢曲松、环丙沙星等。
抗生素滥用背后的过度用药
抗菌药物滥用的状况已是异常严峻,由此而产生的耐药性使许多人在罹患疾病时无药可医,成为潜在的身体隐忧,尤其以抗生素的滥用为甚,钟南山院士就曾公开质疑无节制使用抗生素的必要性。抗生素滥用只是冰山一角,潜藏在深处的过度医疗行为则是看病过程中更大的危机,造成了看病贵、医患关系紧张等诸多社会问题。过度医疗的发生既是以药养医体制的恶果,其背后也牵连相关法律法规的空置和医学伦理的丧失。
近日,卫生部医疗司副司长赵某某称,针对目前抗菌药物临床不合理应用的问题,卫生部将制定《医疗机构抗菌药物管理办法》,加强监管力度。
曾经作为医学变革性进步的抗生素日益成为让人生畏的“毒药”。上世纪40年代,青霉素开始被广泛应用为抗生素,此后,细菌就开始对抗生素产生抗药性,这也迫使医学研究者研发出了许多新的抗生素。但是抗生素的滥用和误用,也导致了许多药物无法治疗的“超级感染”。
抗生素在医院的过度使用形成了一种示范和导向作用,“有病就吃抗菌类药物”似乎成了普通百姓自我治疗时的“常识”。市场监管的漏洞又促使错误的认识变成了有害的行为。由中国非处方药物协会、中国医药 质量管理协会等联合发布的《2010年中国家庭药箱调查》显示,79.4%的居民有自备抗菌药物的习惯,75.4%的居民在本人或家人有炎症或感冒发烧时,会自行服用抗菌药物。相关专家表示,虽然抗生素类药物属于处方药,但由于目前购销环节存在监管漏洞、基层医生对耐药性缺少认识,这些药品在药房、社区医院内也很容易买到。卫生部医管司评价处负责人表示:“目前我国每研制一个抗生素要10年,而细菌产生耐药性只需两年。如果再不加以控制,过不了多长时间,老百姓看病吃药就没有有效的抗生素可用了!”
相关法律的空置
抗生素、激素、维生素和输液被戏称为“三菜一汤”,去年,国家发改委副主任朱之鑫就曾公开表示,2009年我国医疗输液104亿瓶,相当于13亿人口每人输了8瓶液,远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。“人均输液8瓶”的数字令人骇然。
专门代理医疗纠纷诉讼的宋某某律师在执业过程中便接触了大量因过度输液而发生医疗事故的案例,他深知过度用药的危害。2006年他曾代理了这样一起案子:江苏扬州的一个女孩患有脑瘤,病情发作后被送到了医院,住院后连续输液11个小时,在昏迷了一段时间后,女孩就死亡了。宋某某说,在取证的过程中,他们曾问医院,是不是输液超标了。医院的回答则是,在24小时内不算超标。最后的鉴定结果的确是输液对死亡起了加速作用。“这是典型的过度输液,一般来说,过度医疗和缩水医疗是相伴而生的,在一方面过度,在另一方面肯定就缩水。在这个案例当中,检查就是缩水的。在缺乏必要检查的情况下,密集输液导致了悲剧的发生。”宋某某说。
过度用药只是过度医疗最为明显的表现,在利益驱动之下,过度检查、过度治疗、过度护理也无可避免。能够通过大处方、大手术、多检查获得高提成, 已是公开的秘密。“医疗一般分为诊断、诊疗和管护几个阶段,不同阶段的表现都不一样,现在过度检查也比较突出,以前医生拿听诊器就能够诊断,现在听诊器都不用了,取代以先进的医疗设备,其实这些仪器的使用对人体都有害。”宋某某说。在手术进行之前,医生虽然会让患者进行医疗材料的选择,提供国产和进口的不同材料,但是通常不会告诉患者价钱的差别,而患者及其家属往往治病心切,选择了进口的之后,才发现非常昂贵。
医患之间的信息不对称已经严重倾斜,医生的一支笔、一句话,决定了患者所要承担的生命代价和看病成本。为什么相关法律法规的接连出台难以改变医治随意性的现状?对此,宋某某认为,“以前的医院管理、医疗质量、人员管理都有严格的规定,一些重大的手术、疑难手术都要通过院长签字,可以限制过度医疗,护士、护理人员如果发现医生的不当行为,也可以举报。但是随着片面市场化的进行,经济利益至上的原则使医生变成了一个赚钱的职业。”
据宋某某介绍,自上世纪80年代开始,政府就在防止过度医疗方面出台了大量法律以及相关制度,1982年4月,卫生部发布的《医院工作制度》, 可以视为从根本上防范过度医疗等不良行为的较为完整的制度体系。“请示报告制度”规定:“凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时,必须及时向院领导或有关部门请示报告。”“处方制度”则规定,“对违反规定、乱开处方、滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。”
1984年制订、2001年修订的《药品管理法》规定,“禁止药品的生产企业、经营企业和医疗机构在药品购销中账外暗中给予、收受回扣或者其他利益。”2004年,卫生部、国家中医药管理局制定的《处方管理办法(试行)》规定,“一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时, 应注明原因并再次签名。”此外,还有《医疗器械监督管理条例》、《执业医师法》等都以规范医疗行为为目标。
这样一张包罗了从医疗管理、药品管理到医务人员管理的法律法规网络却没有形成对患者的保护,诸多的制约对医院和医生来说,犹如虚设,他们之所以铤而走险,是因为风险太低。
刑不上“大夫”
过度医疗的概念很难界定,这是制约医生行为不力的重要原因,事故发生后,很难用清晰的条文明确责任。2009年出台的《侵权责任法》就仅对过度检查做出了明确禁止的规定。“因为过度检查的负面影响最大,一名老汉的账单里竟有妇科检查费,还有一位60多岁的老太太被汽车撞了一下,医院居然给她做了艾滋病、梅毒等一系列的化验。”宋某某说,过度检查引起的社会矛盾较大,所以才做出了明确的规定。[page]
面对社会各方的指责,医生也颇有怨言,宋某某表示,他认识的一些医生对自己所在医院唯利是图的行为也不堪忍受,有的医生在跳槽之后,甚至偷偷带走了病人的病例,对病人家属说出过度医疗致死的实情,鼓动家属去告那家医院。“接受的教育和医德使有些医生不堪过度医疗行为,他们感觉受到良心的谴责,是医院逼着医生发这种灾难财。”宋某某说,医生所在的大环境促使了过度医疗行为的发生。北京301医院一名负责风险管理的人士就表示,过度检查也是医生迫于无奈的自我保护。为了避免医疗纠纷产生后承担责任,只能一项一项做检查。
“我们跟医院打了很多年交道,以前医生特别恨律师,因为我们帮患者告医院,但是现在他们却不恨了,因为发生医疗纠纷后选择打官司的毕竟是少数, 很多人都会去医院闹,这样医院更受不了,所以医院宁愿打官司,赔钱了事。他们会跟患者说,我们先借给你几万块钱,你们去请律师打官司吧。”宋某某感到很荒唐,“为什么害死人了,医生却不用负刑事责任。”
“现在只要赔钱就行,医生都已经不怕了,他们损失的钱可以从别的病人身上赚回来,医生觉得少赔钱就是胜诉了。”宋某某说,现在只追究民事责任而不追究行政责任和刑事责任,使医生的风险大大降低。医疗法律责任的追究应当首先考虑刑事责任和行政责任,因为医疗损害责任是法律责任,对法律责任的追究首先是国家职责。其次,才是民事责任的追究,这是对具体的已经受侵害民事权益进行救济的需要。所谓的刑不上“大夫”既助长了过度医疗的发生,也使医学伦理被严重扭曲。
