新生儿臂丛神经损伤 医院承担医疗事故赔偿责任
赵某，女，29岁，因“停经39+5周，见红40分钟”，于2003年4月14日21：20住入南京市港口医院待产。孕期有围产期保健，无异常。入院产科检查：宫高40cm，腹围112cm，估计胎儿体重3900克，头先露，胎膜已破，羊水清，宫口未开。入院诊断：G1P0孕39+5周，LOA待产、胎膜早破。
4月15日0：20开始规律宫缩；5：30宫口开3cm，9：20宫口开6 ，V=0，LOT，GF 11：50查宫口开全V=+2，人工转位失败，于13：15先露仍为+2，宫缩5-10次/5-6分，持续性枕横位。
经加快催产素滴速，行会阴侧切+胎吸两次，胎头娩出但出现“肩难产”，按“肩难产”手法助娩出一女婴，Apgary评分1分钟7分，5分钟10分，检查发现婴儿右上肢肌张力差，后转南京医科大学第二附属医院，确诊为“右臂丛神经损伤”。后患儿曾在上海复旦大学附属儿科医院手术治疗但效果欠佳。
注：肩难产系院方说法，笔者认为没有依据。
[诉辩意见]
患方认为：1、医方为掩盖事实篡改病历，违反病历书写规范；2、医方选择胎吸助娩是错误的；3、医方未尽告知义务；4、右臂丛神经损伤完全是不适当选择经阴道分娩及其后操作不宜造成的。
医方认为：1、产程中出现自娩困难，选择胎吸助娩是孕妇及家属知情下同意，有签字为证；2、胎头娩出后出现肩难产是难以预料的；3、胎吸助产与臂丛神经损伤无因果关系；4、产程处理过程中，操作规范无误，无医疗过失。
[鉴定结论]
1、南京医学会鉴定结论：本案起诉之前，原告家长即向南京市下关区卫生局申请医疗事故争议处理。2003年12月16日受南京市下关区卫生局委托，南京医学会作出了“不属于医疗事故”的鉴定结论，其分析意见为：
一、根据病史、体征及各项检查分析：1、产妇赵某孕1产0，妊娠39+5周，持续性枕横位，继发性宫缩乏力的诊断明确。2、胎吸选择正确，未违反操作规程。3、在整个医疗过程中，医方无违反诊疗技术操作规范的过失行为。
二、胎头娩出后，出现难以预料的肩难产，在紧急情况下，为抢救胎儿生命，及时采取措施结束分娩是正确的；胎儿娩出后，发生右臂丛神经损伤是肩难产的并发症。
三、希望医方今后在病历书写方面进一步加强管理。
后笔者了解到，患方在进行本次鉴定前，既未复印，也未封存医院保存的病历资料。收到市级鉴定结论后，原告未在法定的15天内提出再次鉴定的申请。
三个月后，患儿家长委托笔者及本所医疗纠纷专业律师龚拥军向南京市下关区法院提起医疗侵权赔偿诉讼。
2、江苏省医学会鉴定结论：本案法院受理、开庭质证后，下关法院委托江苏省医学会重新进行医疗事故鉴定。2004年11月5日，江苏省医学会出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例属于三级甲等医疗事故，医方承担主要责任”，分析意见为：
一、医方的医疗行为违反了产科诊疗常规有过失行为：1、产妇因胎膜早破入院，医方未加重视和充分评估产妇的宫高和腹围、身高、体重、产程图，有巨大儿可能；2、在产程出现继发性宫缩乏力，先露下降停滞，催产素累积用量达16u的情况下，分娩方式选择不当，胎吸前没有充分评估肩难产发生的可能；3、医疗文件书写不规范。
二、医疗过失行为造成患儿严重的肩难产导致新生儿臂丛神经损伤。
三、经手术治疗后，患儿右上肢功能不能完全恢复，医方负主要责任。
[审判结果]
江苏省医学会医疗事故鉴定结论作出后，在法院主持下，经过多次协商，原、被告双方达成和解协议，协议约定被告南京港口医院一次性赔偿原告医疗费、误工费、鉴定费、残疾生活补助费、后续治疗费、护理费及精神损害抚慰金等共计23.5万元。
协议生效并履行后，原告向法院申请撤诉，获准。
[医事法律评析]
一、院方为掩盖事实，篡改病历，违反了病历书写规范
1、宫口开全时间为11：30，第二产程时间为2小时25分钟，而病历中涂改为11：50分，将第二产程时间压缩为2小时5分钟，这一事实在法庭质证时院方也已承认，院方作这一篡改的用意是不言自明的。
2、在病历的出院记录中出院诊断没有“肩难产”；所施行的手术栏中没有肩难产助娩术；在产程进展图中异常情况的记载为“枕横位胎吸助产”,无肩难产及肩难产娩术记载；在新生儿记录中分娩方式为“胎吸助娩”，无肩难产助娩术记载；出院通知书上，同样为胎吸助产，无肩难产诊断及肩难产助娩术记载。这么多处的记录均无肩难产的综迹，是不能以遗漏，忘写来解释的。因此，我们认为当时并不存在肩难产这一事实，更不存在肩难产助娩术。真实的生产方式是“枕横位胎吸助产”。
二、胎吸选择是错误的
产妇生产过程中存在多种危险因素，包括“胎膜早破、巨大胎儿、持续性枕横位、继发性宫缩乏力，第二产程停滞”。所有这些因素如果每一个单一的看，选择胎吸或许不违反操作规程，而如果所有的综合在一个产妇身上，此时仍向患者及家属推荐胎吸，则是明显不负责的，有违医师应尽的注意义务。《妇产科学》第201页明确写明：“估计胎儿过大娩出可能因难者，应及时行剖宫产术”，结合产妇情况，显然应选择剖宫产。
三、院方未尽告知义务
院方在向产妇及家属推荐胎吸时，没有向家属交代可能出现的严重后果，误导了家属。产妇及家属在此时是惶恐和无助的，是唯医师话是从的，因此根本不可能是家属选择，而是家属同意医师的选择。不能因为家属签了字院方就没有过错了。
四、右臂丛神经损伤不是肩难产的必然后果
退一步说，即使真的存在肩难产，如果处理得当，完全可以避免右臂丛神经损伤的。《妇产科学》第201页：“若经阴道分娩，主要危险是肩难产以及由此而产生的产伤问题，若处理不当，可致胎儿臂丛神经损伤，锁骨骨折甚或死亡。”在其下的肩难产章节中，列举了多种正确的操作方法处理肩难产，包括屈大腿法、压前肩法、旋肩法、先牵出后臂娩出后肩法，其后第5条：“以上方法均无效时，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能够愈合”，如此强烈的手法也未必伤及右臂丛神经，因此如果处理得当，完全可以避免右臂丛神经损伤。而右臂丛神经损伤完全是不适当选择经阴道分娩以及其后操作不当而造成的。
五、综上所述，院方的整个医疗行为存在明显的过错，且与患儿的损害结果之间存在明确的因果关系，应构成医疗事故，且应承担主要责任。江苏省医学会的鉴定结论是完全正确的。[page]
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