强制医疗责任保险制度研究
陈绍辉
摘要：建立强制医疗责任保险制度是实现医疗损害赔偿社会化分担的必然要求。发展模式的选择以及责任范围、保险费率、责任限额的合理确定是构建强制医疗责任保险制度的关键环节。同时，在强制投保的情况下，如何实现医疗责任保险发展也是理论和实践中必须关注的问题。
关键词：医疗责任保险;强制医疗责任保险;损害赔偿
Research on enforcing Medical liability insurance CHEN Shao-hui.YUAN jie. Economy and management department , Jiang Xi University of Traditional Chinese Medicine,330006
【Abstract】:To realize medical malpractice socialization responsibility inevitably calls forth building enforcing Medical liability insurance. It’s crucial to select developing model and properly define the extent of liability, insurance rate and liability limitation. Meanwhile, the author point out that close attention should be paid to build Medical liability insurance both in theory and practice .
【Keywords】: Medical liability insurance, enforcing medical liability insurance, compensation for damage
随着北京市开始全面推行强制医疗责任保险制度，强制医疗责任保险已引起理论和实务界的广泛关注。由于理论研究不足，国内对强制医疗责任保险仍缺乏深入研究，尤其是有关强制医疗责任保险的发展模式，目标定位、具体制度构建等问题。因而有必要对该制度的一些深层次的问题进行分析，以期引起抛砖引玉之效。
一、发展强制医疗责任保险的现实需求与意义
医疗责任保险对于分散医院或医生的赔偿风险，预防和减少医疗纠纷，维护患者利益等都具有重要的作用。但该险种自2000年全面推出以来并没有受到医院的青睐，相反医院对其反应普遍冷淡，投保的积极性不高，从而使医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因，医疗责任保险所存在的自身不足是制约其发展的重要因素，尤其是作为商业保险，投保的自愿性可能导致投保人存在机会主义选择，并最终影响保险产品的市场需求和经营风险。这在当前医疗责任保险的发展中显得尤为突出：医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重。如，据北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家，2003年投保医疗责任险的医院不足20家，部分医疗机构的赔案和赔付率都很高[1]。即使在我国经济最发达、保险市场最发达地区之一的深圳，在1999年～2003年四年间，医疗责任保险累计保费收入仅200多万元，投保医疗机构比例不足5%，这与深圳经济的强势增长和保险市场接近20%的年保费增长率是极不协调[2]。
医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法利益。而当前医疗责任保险的运行所存在的问题证明完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。在这种情况下，应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度，即强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。强制投保符合医疗责任保险的发展趋势，并具有很强的现实意义。其具体表现如下：
1、强制投保是发挥医疗责任保险维护和保障患者利益的需要
尽管医疗责任保险在维护和实现患者利益方面具有无可比拟的优势，但医疗责任保险却面临极为尴尬的境地。一方面，医疗机构赔偿能力的不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现，这迫切需要通过一定的保险制度予以解决。事实表明，现阶段我国绝大多数医院的规模偏小，经济效益不高，自我积累不足，有的甚至长期处于亏损状态。在发生医疗事故后这部分医院可能由于无力承担赔偿责任，而使受害人得不到充分的救济。通过责任保险制度来实现医疗损害的赔偿已成为社会的共识。另一方面，尽管医疗责任保险已推行多年，但在自愿投保的情况下，医疗机构普遍存在机会主义选择而拒绝投保，从而导致医疗责任保险无法在医疗行业内普遍建立，患者在发生医疗损害后仍面临索赔艰难、损害难以得到弥补的困境。
基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状，有必要改变自愿投保的发展模式，通过立法确立医疗机构投保的法定义务，建立强制医疗责任保险制度，以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。
2、发展强制医疗责任保险是分散医院赔偿风险、降低赔偿压力的需要
由于缺乏有效的风险分散机制，现行医疗损害赔偿模式的另外一个突出弊端是，医疗机构的赔偿风险高度集中，从而承受较大的赔偿压力和经营风险。尤其是随着医疗侵权诉讼举证责任倒置、损害赔偿范围的扩大与赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和压力将进一步加剧。为此，应建立医疗责任保险制度，通过保险实现损害赔偿的转移，即将集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。
尽管如此，不少医院和医生对医疗责任保险缺乏认识和了解，有的甚至根本就不知道医疗责任保险的存在。有的医院尽管对医疗责任保险比较感兴趣，但仍持观望态度，或者因缺乏风险防范意识而对医疗赔偿风险抱侥幸的态度，或者是基于短期内的成本效益分析而拒绝投保。在自愿投保不积极的情况下，通过强制手段推进医疗责任保险的发展，有利于建立和健全医院的风险防范机制，实现医疗损害赔偿的社会化，从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。
3、强制投保是解决当前医疗责任保险市场需求不足的有效手段
当前医疗责任保险发展过程中存在的突出问题是，医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重，从而导致医疗责任保险市场需求不足。导致医疗责任保险市场需求不足的原因是多方面的，其中固然与医疗责任保险自身不足不无关系，但是医疗机构自身的原因也不可忽视。首先，不少医院缺乏风险防范意识，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，因而也就缺乏通过保险机制分散风险的内在动力;其次，在医患双方地位的不平等、医疗诉讼败诉概率小、赔偿金额低的情况下，医院普遍对于医疗损害赔偿存在侥幸心理，从而缺乏购买医疗责任保险的内在动力;最后，医疗机构对医疗责任保险需求错位也抑制了对责任保险的市场需求。很多医院不仅希望通过医疗责任保险转嫁医疗活动中产生的一切损害赔偿，也希望实现医疗纠纷的转移，使自身从医疗纠纷的困扰中解脱出来。很明显，医院对医疗责任保险的期望存在错位，实际上超出了医疗责任保险所具有的功能。[page]
对于医疗责任保险市场需求不足的问题，固然可以通过培育市场、完善市场竞争、更新产品逐步予以解决，但这种模式完全依赖市场的自我演进，故发展缓慢而缺乏效率。在体制转轨和经济转型时代，市场需求的培育、竞争机制的完善都离不开国家的适当干预。因此，医疗责任保险市场的发育和完善，国家运用经济和法律手段进行适当干预是不可或缺的。通过立法将医疗责任保险规定为法定保险，强制医疗机构投保，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。
4、强制医疗责任保险适应了现代侵权行为法归责原则客观化、损害赔偿分担社会化的发展趋势
现代侵权法已突破损害分散(loss spreading)的思想已逐渐成为侵权行为法的思考方式，认为损害可先加以内部化(internalization)由创造危险活动之企业负担，再经由商品或服务的价格功能，或保险(尤其是责任保险)加以分散，由多数人承担[3]。可见，现代侵权法在追求损害弥补的同时，更加关注损害赔偿风险的分散，即如何实现将集中在侵害人身上的风险通过一定的途径由大多数人承担。对于高度风险的行业和职业而言，具备一定的风险分散机制是至关重要的。如果仍然将医疗过程中产生的赔偿风险全部由医院和医生承担，无疑使医院的经营风险和医生的职业风险居高不下，这对于医疗机构及医疗事业的健康发展都是不利的。在这种背景下，建立以医疗责任保险为主体的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求。
5、发展强制医疗责任保险是适应医疗卫生体制改革与发展的需要。
当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分担并非一个孤立的社会现象，而是卫生体制改革的重要组成部分，其与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连[4]。以往经验证明，仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险，不仅会直接导致医疗服务价格的上涨，从而损及医疗服务的可及性和公平性，更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，关系到医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。
二、强制医疗责任保险制度的具体构想
1、强制医疗责任保险的发展模式
综合国内外医疗责任保险的发展状况与推进模式，强制医疗责任保险可以采取两种发展模式，即行政推动模式和立法主导模式。前者是行政机关通过行政权力强制要求医疗机构购买医疗责任保险，从而以行政力量强行推动医疗责任保险的发展。如，北京市从2005年1月开始实施的强制医疗责任保险则是采取该种模式，即通过卫生行政部门发布行政命令，强制要求公立医疗机构都必须参加医疗责任保险。后者是以立法的形式，在法律中明确医疗机构和医生的投保义务，规定医生在执业过程中必须购买医疗责任保险，从而使医疗责任保险成为法定保险。
行政推动模式能够发挥行政机关的组织和动员能力，利用行业主管部门的权威推动医疗责任保险的发展。但以行政强制手段推行的医疗责任保险使医疗责任保险的需求建立在行政干预的基础上，而非医院的内在自发行为，由于缺乏医院的认同将导致医疗责任保险欠缺持续发展动力性。一旦行政干预不足，医院投保将出现反弹，医疗责任保险必将面临大的波动甚至是倒退。同时，在行政职能由直接干预市场向间接宏观调控转变的时代背景下，以行政力量干预医疗责任保险市场的发展违背了行政权力的行使范围与宗旨，也容易导致行政机关与医院关系的尖锐[5]。因此，强制医疗责任保险的推行并不适合采用行政推动模式。
从性质上看，强制医疗责任保险具有一定的社会公益性，发挥着弥补受害患者损失、减轻医疗机构赔偿压力和分散医疗风险以及防范医疗纠纷的重要作用，因而具有准社会保险性质。可见，强制医疗责任保险虽然并不是严格意义上的社会保险，也不是社会保障制度的组成部分，但在一定程度上却发挥着社会保障机制的作用。而各国对于这种具有社会保障或准社会保障性质的保险一般采取立法方式将之确立为法定保险，通过国家法律的规定强制实施。同时，通过立法推动强制医疗责任保险的发展有利于发挥法律的权威性、强制性，将购买医疗责任保险作为医疗机构的法定义务，促使医疗机构积极投保，并进而使投保行为转变为内在自发行为，从而避免行政推动模式下可能出现的弊端。
2、强制医疗责任保险的定位
从传统看，责任保险的目的是分散风险、填补损害，但是随着责任保险的发展，责任保险对受害人的保护价值日益受到重视，从纯粹的填补损害发展到对受害人的利益的保护，其表现突出是法律赋予受害人对保险人直接请求给付保险赔偿金的权利[6]。由于责任保险建立在自愿基础之上，投保人(被保险人)是否投保完全取决于自愿，如果投保人(被保险人)拒绝投保，责任保险的基本政策目标势必落空。而强制责任保险制度则有利于弥补以自愿为基础的责任保险在保护受害人利益方面的缺陷。因此，强制责任保险制度的发展充分体现了责任保险越来越倾向于对受害人利益保护的政策目标。从这个角度出发，强制医疗责任保险的首要目标是弥补受害人损失，保护受害人权益，其次才是分散被保险人的责任风险。
既然强制医疗责任保险主要是为了保障医疗损害中受害人的利益，它通过强制投保人投保来增强被保险人的赔偿能力，但强制投保无疑是对保险人财产的一种限制，这种限制应当处于社会公益目的，而不应用于获取经济利益。这就决定强制医疗责任保险应按照“无亏无盈”原则来经营。否则，如果一方面强制投保人投保，另一方面又允许保险人获取利润，实行商业化经营，不仅有剥夺他人财产之嫌，而且与重点保障受害人的立法意旨相违背。另外，奉行“无亏无盈”原则，保险人在制订保险费率时不必考虑利润因素，有利于降低保费水平，减轻投保人的保费负担[7]。
3、责任范围的确定
保险理赔范围直接关系到保险人和被保险人的利益。具体到强制医疗责任保险，则涉及以下三方面的问题：
第一，强制医疗责任保险的承保范围局限于医疗事故，还是包括非医疗事故损害，如不构成医疗事故的医疗过失损害、因医疗意外导致的损害等。医疗事故是《医疗事故处理条例》中所规定的一个特定概念，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。但医疗事故并不等于医疗过失损害，根据《条例》第4条的规定，要构成医疗事故必须达到“造成患者明显人身损害”的严重程度，而对于不明显的损害则不是医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任。可见，《条例》有关医疗事故的界定实际上限制了医疗机构承担法律责任的范围。但是，对于不构成医疗事故的医疗过失损害，根据《民法通则》的规定，医疗机构仍需要承担赔偿责任。为充分发挥医疗责任保险保障患者利益和分散医疗赔偿风险的作用，强制医疗责任保险的承保范围应包括医疗机构和医务人员在医疗活动中因过失造成患者的人身损害。同时，鉴于医疗责任保险建立在过失的基础之上，应将非过失损害排除在保险范围之内。因此，强制医疗责任保险的保险范围应定位于医疗过失损害，而不应仅局限于医疗事故。[page]
第二，强制医疗责任保险的理赔范围是局限于经济损害，如医疗费、误工费等，还是包括精神损害赔偿。精神损害赔偿在人身损害赔偿中的比例很大，受害人也有夸大精神损害的动机。从保险人方面看，精神损害赔偿会加剧逆选择和道德风险出现。这都会影响保险市场的正常运作。美国的实践证明，在精神损害赔偿越高的州，投保人保费的增长率越大[9]。从稳定医疗责任保险发展的角度出发，应对精神损害赔偿的理赔进行限制。尤其是强制保险具有很强的社会公益性，其保障面应当是基本的而不是充分的。因此，强制医疗责任应重在保障受害人的经济损失，弥补受害人的物质损害，理赔范围不应包括精神损害赔偿。
第三，强制医疗责任保险的理赔范围仅局限于侵害生命健康权所导致的损害，还是包括侵害隐私、名誉权、知情同意权等精神性人格权所导致的损害呢?医疗过失行为不仅可能侵害患者的生命权、身体权、健康权等物质性人格权，也可能侵害患者的精神性人格权。对于后者可能并没有造成物质损害，但根据《民法通则》的规定医疗机构仍要承担赔偿损失、赔礼道歉、消除影响等民事责任。从性质上讲，侵害精神性人格权的损害赔偿属于精神损害赔偿，如上所述，不应纳入强制医疗责任保险的理赔范围。尤其是侵害精神性人格权一般并不会造成受害人物质方面的损失，而强制保险的重点是弥补受害人的经济损失，为受害人的经济损失提供物质保障。因此，强制医疗责任保险的责任范围应局限于侵害生命健康权所造成的损害。
可见，强制医疗责任保险的责任范围应定位于因医疗过失造成患者生命健康权所导致的经济损失。
4、责任限额的确定
责任限额的高低不仅关系到医疗责任保险对受害人的保障水平和对被保险人的风险分散能力，也直接影响到保险人的赔偿负担和经营风险。如果责任限额过低，首先将导致被保险人和第三人得不到有效的保障，使医疗责任保险无法发挥弥补患者损失、分散医疗机构赔偿风险的作用。相反，如果责任限额过高，首先将导致保险人无法合理控制风险。由于强制保险的承保面大大超过商业责任保险，赔偿方式也由合同约定改为法律规定，所以高责任限额必将大幅度提高保险人的经营风险;其次，高责任限额也可能诱发道德风险，导致被保险人在缺乏外在压力和内在约束的情况下，疏于其注意义务和勤勉忠诚义务预防和避免医疗损害的发生;最后，高责任限额不可避免地导致保费水平较高，如果超出投保人的负担能力，必然会降低投保率，从而影响强制保险的承保面[8]。因此，应当在精算的基础上，根据我国的国情和现实条件合理制定并适时调整强制医疗责任保险的责任限额水平。
5、保险费率的确定
费率水平是否合理直接关系到强制医疗责任保险的推行能否成功。保险费率是根据保险标的危险程度、损失概率、责任范围、保险期限和经营费用等多少而计算的[10]，因而主要是一个精算问题。但总体上而言，保险费率的确定既要考虑保险人的经营风险和经营成本，也要考虑被保险人的承受能力，尤其是当前我国医疗机构规模普遍偏小，不少医疗机构经营困难、效益不高，强制投保不应明显加重其负担和经营成本。同时，在保险费率厘定方面，为发挥医疗责任保险预防和减少医疗纠纷的作用，应实行弹性费率，将保险费与事故记录相联系，依投保前的事故率来确定保险费率。即保险公司可以依据医院或医生的事故发生率来确定其投保费率，以促使被保险人提高注意义务减少事故的发生[11]。
6、第三人直接请求权
我国保险法并没有规定第三人对保险人的直接请求权。在实践中，多数国家和地区的强制保险制度都赋予了第三人对保险人的直接请求权。如美国威斯康星州保险法规定:“承保因过失致人损害的责任保险人,以保险单约定的保险金额为限,对有权请求被保险人赔偿其人身伤亡或者财产损失的人负有责任,不论被保险人的赔偿责任是否依照判决而最终确定。”如此规定方能真正发挥责任保险保护第三人的主要功能[12]。强制医疗责任保险的首要目的是保护作为第三人的患者的利益，为使患者在发生医疗损害后能够即时从保险人处获得赔偿，使医疗纠纷即时得以解决、避免医患关系的恶化，有必要赋予受害人对保险人的直接请求权。
三、强制投保下的医疗责任保险之发展
医疗责任保险的强制投保解决了该保险产品的市场需求问题，但也可能因此带来一定的弊端。在强制投保的情况下，保险公司没有必要担心市场需求问题，因而也就丧失了更新产品与优化服务的动力。特别是在保险市场竞争不足、发育不成熟的情况下，强制投保的方式将缺乏使医疗责任保险缺乏持续发展的动力。如何保证保险人能够提供市场需求的保险产品并实现保险市场的充分竞争将是强制医疗责任保险实施后必须要考虑的问题。一般可考虑以下途径：
一是建立和完善市场竞争机制，培育市场竞争主体，通过保险人之间的竞争实现保险产品的不断升级优化。面对广阔的市场空间、巨大发展潜力、广泛的社会影响，任何保险公司都不会忽视这一难得的发展机遇，将纷纷更新自己的产品，从而形成充分的市场竞争。但从目前看，我国医疗责任保险仍处于起步阶段，保险公司在很多地区仍处于垄断地位，尚未形成充分的市场竞争，通过市场机制推动医疗责任保险的发展仍面临一定的障碍;
二是通过保险人与投保人之间的供求博弈实现医疗责任保险的发展。尽管医疗机构有投保的法定义务，但是仍享有选择保险人的自主权利。作为需求方，投保人可利用市场需求影响供方的行为，包括促使保险人不断优化保险产品和服务水平，使保险产品不断满足自身需求。但值得注意的是，作为松散的投保人并不具备与保险人通过谈判共同决定保险产品的能力。在这种情况下，可考虑由卫生行政部门或医疗行业协会代表医疗机构，作为保险市场的需求方，选择保险人投保。这一方面可以增强需方的谈判能力，从而与保险人形成势均力敌的市场抗衡力量;另一方面，可以增强保险人之间的市场竞争，使保险产品和服务不断满足市场需求。
三作为具有公益性质的保险产品，可通过政府调控促进医疗责任保险的发展。作为法定保险，强制医疗责任保险具有一定的公益性质，是国家实现特定目标的手段，因而不能像商业保险一样完全按照市场化运作。为保障医疗责任保险的运行符合强制保险的特定目标，国家有必要采取法律乃至行政手段对医疗责任保险的运行进行适当的干预，如合理确定责任限额、保险范围、费率和服务水平等，从而使医疗责任保险真正发挥弥补患者损失、防范和化解医疗风险的功能。[page]
