一、引言 近年来，医疗事故频频发生，而随着人们法律观念的增强和舆论监督力度的加大，原先依据“内部规定”赔几个钱了事的此类纠纷更多地被推上公堂并为传媒所曝光[1].对于医疗事故所应承担的民事责任问题也日益引起立法者、执法者及司法者的重视和社会的广泛关注和讨论。 争论的焦点集中在医疗单位对医疗事故是否应承担民事责任以及应在多大范围内承担民事责任上。一种观点从社会公共利益的角度出发，认为，鉴于其社会公益性，医疗单位即使应对其过错承担责任，这一责任的范围也应予以限制，即对损害赔偿的数额规定上限。这一观点实际上也为相关的法规和规定所肯定[2].而另一部分人则从对权利的充分保护和对过错行为的制裁与预防的角度出发，根据《民法通则》之规定，呼吁应对此类行为所造成的损害予以全部赔偿。同时，对民事责任的主体、归责原则等问题也存在争执。这就使司法者莫衷一是。 现代法治之精神，在于对权利的合理确认和对权利的充分保护。若仅对权利进行宣示而无具体的责任措施尤其是民事责任作保障，在对侵害者进行教育和制裁的同时保护合法的民事权利、填补损害，则无论权利的规定如何完备，都只是一纸具文。[3]正如彼得。斯坦所指出的“法律规则的首要目标，是使社会中各个成员的人身和财产得到保障，使他们的精力不必因操心自我保护而消耗殆尽。”[4].作为一篇民法习著，对医疗事故问题，本文所关注的是如何通过民事责任制度对之进行规制，以实现医疗单位、受害人与社会三者间的利益均衡，分担风险，补偿损害，制裁过错，维护其合法权益，预防此类侵害行为的发生。本文拟从对医疗事故的概念进行分析入手，结合我国现行法规的规定以及我国事业单位法人的性质，就医疗单位在从事其目的行为中因过错造成损害所应承担的民事责任的主体、责任性质、责任竞合、归责原则、损害赔偿的范围及建立医疗事故责任保险等问题一抒浅见。本文所论之医疗单位是指依法从事医疗事业的公民、法人和其它组织。 二、医疗事故的概念 医疗事故一词有广义和狭义之分。本文中所论的医疗事故，是指医疗单位从事其目的事业（即实施诊断、治疗、护理等行为）时因过错造成的对就诊人的损害。过错行为指医疗单位的工作人员因故意或过失未按照医疗科学和行业惯例、规定的要求，合理、谨慎地对就诊人诊断、治疗、护理。这一界定系采广义，与国务院发布的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）中所采的狭义不同，后者指“在诊疗过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍”[5].二者之间的区别是很明显的：首先，行为的主体不同：狭义概念将过错行为的主体规定为医务人员，即医疗单位法人的工作人员，而广义概念则将过错行为主体认定为医疗单位本身。根据“只为自己行为负责”的原则，那么责任主体也不同；其次，行为的主观方面不同：狭义概念将医疗事故的主观方面限于过失，这也就排除了医疗单位法人对故意行为造成的损害予以民事赔偿的可能性，而广义概念还包括故意；第三，责任承担的范围不同：狭义概念将医疗事故限于“直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”，此外的损失则不予赔偿。[6]这样就把列举以外的医疗过程中的过错行为直接造成的其它物质损害排除在外，对于由此造成的精神损害更是只字未提。 本文之所以采取广义，是因为： 首先，就立法来看：我国《民法通则》第106条规定，“公民、法人违反合同或者不履行其它义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。”第119条规定，“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿 医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”因此，对于过错行为，只要造成损害，无论其后果如何，均应承担民事责任。而《办法》将应承担责任的范围大大限制，排除了故意侵害的民事责任，与《民法通则》的规定相违背。由于《民法通则》乃我国调整民事活动的基本法律，其效力仅次于宪法而高于其他一般法律，更高于国务院制定的行政法规。因此，应当按照《民法通则》的精神采广义概念。[7] 再者，就法理而言：民事责任乃现代民法之生命力所在，民事立法的进步与完善，其着重点不在于规定人民可以享受的民事权利之多寡，而在于制定尽量完善的民事责任制度。[8]医疗事故所侵犯的多为人的生命健康权，属于人格权。人格权是维护主体独立人格所必备的权利，保障人格权对于维护个人的尊严和价值、保障主体的人格独立和平等，对于加强社会主义精神文明建设、维护社会主义市场经济秩序意义重大。[9]而狭义概念限制了医疗事故应承担的责任范围，因此，基于人格权的保护，也应当采取广义。 另外，狭义概念对损害的范围、过错的类型作了严格限制，将责任主体限于医疗单位的工作人员，也同样有悖法理（详见下文）。 三、医疗事故的性质与责任竞合 由于医疗活动本身的特殊性，国内外民法立法、判例与学说对医疗事故赔偿责任的性质众说纷纭，或认为是侵权责任，或认为是违约责任，或认为是二者的竞合。由于责任性质决定了归责原则、举证责任、赔偿范围、对第三人的责任等重大问题，故本文对之试作探讨。 （一）在医疗过程中发生的医疗事故的性质： 其性质乃加害给付。因为：在医疗活动中，就诊人有权要求医疗单位按照医疗科学和行业惯例、规定的要求，合理、谨慎地对就诊人诊断、治疗、护理；医疗单位有向就诊人索取相应的医疗费用的权利，故医疗单位与就诊人之间存在互为对待给付的义务，双方构成合同关系。医疗单位因过错未适当履行其合同义务，构成违约。而这一不适当履行行为同时又侵害了就诊人的生命健康权这一绝对权，对就诊人造成了履行利益以外的损失，又属于侵权行为。在加害给付的情况下，加害人的过错行为既可以承担侵权责任，又可以承担违约责任，构成责任竞合。相对应的，受害人也既可根据侵权法请求，也可根据合同法请求。但基于民法公平原则的考虑，多项请求权并不意味着其在法律上可以同时实现这两项请求权，责任人应依据受害人的选择仅承担其中之一。 （二）医疗单位拒绝就诊行为的性质与责任竞合： 在追究医疗事故的违约责任时，在考察这种医疗合同关系的要约承诺过程时，存在分歧。一种观点认为，按各国立法通例，医疗单位法人负有强制承诺的义务。故就诊人求治，应视为要约。我国新《合同法》事实上也采纳了此观点。[10]另一种观点认为，应把医疗单位法人的营业视为要约，而就诊人的求治行为则为承诺。此二种观点其区别在于，当医疗单位拒绝就诊时，根据前者应承担缔约过失责任，赔偿就诊人的信赖利益，如医疗单位拒绝就诊但未造成就诊人病情加重时，而被迫到他处就诊所额外支出的费用（交通、住宿费用等）及因不能及时就诊而致使病情加重造成的财产损失；根据后者则应承担违约责任，赔偿就诊人的履行利益（除上述费用外，还包括因医疗事故对就诊人可得利益造成的损害）。因在未引起病情延误而导致人身伤害时，信赖利益的赔偿不得超过履行利益，故采后说更利于对就诊人利益的保护。 我们认为这两种观点都是通过合同法对就诊人进行保护。但也有其缺陷：虽然医疗单位基于法律的直接规定负有强制缔约的义务，应被推定为有缔约意思，但它可以通过举证证明就诊人无意思能力或无履行能力（自始不能）而主 一、近几年来，全国各地医疗事故频频发生，这里面既有医务人员的服务态度和服务水平问题，也有现代危重疑难病型和医疗设备技术问题。病员的伤亡，巨额的赔偿，无序的纷争，持久的诉讼，医患纠纷已经引起了人们的十分关注。[page]
二、关于医疗事故中的民事责任
新的《医疗事故处理条例》对医疗事故的界定比《医疗事故处理办法》较为科学，内涵更加周延，原办法规定构成医疗事故必须是导致功能障碍，新条例则规定是过失造成患者人身损害。也即过去不能认定为医疗事故的造成人身损害，但没有造成功能障碍的医疗损害，现在可以定为医疗事故。如新条例第2条规定，“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。从中我们不难看出，只要在医疗过程中，违法或违章过失造成患者人身损害的，都属于医疗事故。那么，医疗事故发生后，责任主体究竟应当要承担什么样的民事责任呢？我国《民法通则》第106条规定，“公民、法人违反合同或者不履行其它义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。”第119条规定，“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”因此，对于过错行为，只要造成损害，均应承担民事责任，更何况医疗事故所侵犯的多为人的生命健康权。但是，在处理具体的医疗事故中，我们应从下列几个方面把握其责任性质和处理规则。
（一）、关于医疗事故的责任性质与责任竞合
由于医疗活动本身的特殊性，国内外民法立法、判例与学说对医疗事故赔偿责任的性质众说纷纭，或为侵权责任，或为违约责任，或为二者的竞合。记者认为医疗事故的责任性质主要把握以下几种情形：
1、 医疗单位在医疗过程中发生医疗事故的性质与责任竞合
在医疗活动中，就诊人有权要求医疗单位按照医疗科学和行业惯例、规定的要求，合理、谨慎地对就诊人诊断、治疗、护理；医疗单位有向就诊人索取相应的医疗费用的权利，故医疗单位与就诊人之间存在互为对等给付的义务，双方构成合同关系。医疗单位因过失未适当履行其合同义务，构成违约。而这一不适当履行行为同时又侵害了就诊人的生命健康权这一绝对权，对就诊人造成了一定的损失，又属于侵权行为。这里的违约行为和侵权行为都是医疗者对就诊者的一种加害行为，在这种加害给付的情况下，加害人的过错行为既可以承担侵权责任，又可以承担违约责任，构成责任竞合。相对应的，受害人也既可根据侵权法请求赔偿，也可根据合同法请求赔偿。但基于民法公平原则的考虑，多项请求权并不意味着其在法律上可以同时实现这两项请求权，责任人应依据受害人的选择仅承担其中之一。这里必须注意，请求赔偿的前提必须有人身损害的结果存在，否则，赔偿无从谈起。
2、关于责任竞合的处理原则
由于侵权责任和违约责任在法律上存在巨大的差异，因此对两种责任的不同选择将极大地影响当事人的权利和义务。具体就医疗事故来说，一方面，因合同关系相对于法律关系，当事人双方处于相互信赖的关系之中，法律要求他们负注意程度（指在合同约定中）远高于绝对法律关系的注意义务。故在绝对法律关系中已尽了一定的注意义务而被免责的，在合同关系中也可能因注意程度不够而需要承担责任。另一方面，因侵权责任的损害赔偿不仅包括物质损失的赔偿，还包括人身伤害和精神损害的赔偿；而违约责任的赔偿仅限于物质损失的赔偿。此外，在诉讼时效、诉讼管辖等方面，二者也有区别。
（二）、关于医疗事故中民事责任的归责原则
基于合同关系提出请求时,合同责任采用过错推定责任为归责原则，此乃各国立法通例，自不待言。而侵权法的归责以过错责任为原则，对过错推定责任和无过失责任须法律明文规定。
由于现代医学的发展使医疗技术水平大大提高，但同时也更为复杂，更有风险。一些国家在医疗事故领域开始采用无过失责任。据此，有人主张我国也应仿效之，但记者认为此说不妥。
首先，我国民法中，在民事责任领域，过错是其核心问题，因为过错责任原则和过错推定责任原则“对于淳化道德风尚、建设社会主义精神文明至关重要”，有“确定行为标准，督促人们的合理行为，自觉履行对他人的法律义务，有效增强人们的法制观念和法律意识；预防损害的发生；协调利益冲突”⑤之功能。所以，在归责时应坚持过错责任。而“无过错责任原则的适用范围是用法律特别限定的，不允许任意扩大其适用范围”⑥。根据我国《民法通则》和《医疗事故处理条例》的有关规定，医疗事故不适用无过失责任，因其责任性质为侵权责任，其归责原则应为过错责任原则。
其次，由于生老病死本属自然规律，医疗过程本身就是充满不确定性的，同时，在医疗过程中损害局部以保护全局往往是治愈病症所必须付出的代价，要求不对就诊人造成损害几乎是不可能的。
第三，无过失责任不考虑双方的过错，仅以因果关系的存在即要承担民事责任，这样就使责任的承担失去了道德的可非难性，实际上纵容了损害的发生。因此，我国新颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》采用过错推定原则，即行为人若不能提出合理的抗辩事由证明自己没有过错的话，则将被推定为有过错。该原则兼具无过失责任原则和过错责任原则之长，既体现了承担责任的道德可非难性，又减轻了受害人的举证责任，兼顾了当事人双方的利益平衡，体现了民法的公平原则，应当作为医疗事故民事责任的归责原则。
根据这一原则，医疗事故的民事责任其构成要件为：事业单位法人的行为与损害结果间具有因果关系和在医疗过程中存在过失。但医疗单位法人可以通过举证证明损害结果与医疗行为无因果关系和自己的医疗行为无过错而获得免责。
同时，在判定因果关系时，考虑到医疗活动的专业性，对作为非专业人员的受害人来说，医疗事故与损害后果间的因果关系难以判断，故对其举证，还可实行因果关系推定，即在侵权行为和损害结果之间，只要有“如无该行为，即不会发生此结果”的某种程度的可能性，即可认为有因果关系。
