甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （医疗机构）
乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
（一）患者基本情况：
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
住 址：
身份证号：
住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
（二）甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
（三）医疗事故原因：
（四）赔偿数额：
1、医疗费： 元；
2、误工费： 元；
3、住院伙食补助费： 元；
4、陪护费： 元；
5、残疾生活补助费： 元；
6、残疾用具费： 元；
7、丧葬费： 元；
8、被抚养人生活费： 元；
9、交通费： 元；
10、住宿费： 元；
11、精神损害抚慰金： 元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元（不超过2人）。
合计： 元
（五）赔偿款给付时间：
（六）违约责任：
（七）其他：
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理：
3、其他事项：
（八）上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
代理人：
代理人：
日期： 年 月 日
日期： 年 月 日
见证人：
日期： 年 月 日
对于中小型医疗机构，在过错明显的时候，对构成医疗事故无争议时，争取通过协商解决。对于大型医疗机构，协商成功的可能性相对不大。
申请医疗行政部门调解，如对是否构成医疗事故存在争议，则主动申请医疗事故鉴定；在鉴定结论作出后，可以协商或由医疗行政部门主持调解。
在案情许可的情况下，尽量以人身损害的其他各种案由立案。这关系到案件的法律适用和当事人的最大利益。
(一)医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
(二)误工费：根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
(三)住院伙食补助费：可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
(四)护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
(五)残疾辅助器具费：按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
(六)营养费：根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
(七)丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
(八)被扶养人生活费：根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
(九)交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
(十)住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。
(十一)死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
(十二)精神损害抚慰金：精神损害赔偿应从以下几个方面考虑；一是侵权行为所导致结果，即受害人的精神痛苦与损害程度；二是侵权行为人的过错责任，即主观上的过失行为；三是侵权人的侵权情节，即在治疗过程中采取的方法措施；四是侵权者与受害者双方的经济状况。
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