上诉人(原审被告)中国人寿保险股份有限公司XX支公司。
法定代表人刘XX，该公司经理。
委托代理人王X，女，生于1967年4月24日，汉族，住XX县城关镇解放路中段1号。系该公司员工。
委托代理人王占德，河南同心德律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)邓X，男，生于1971年7月5日，汉族，干部，住XX县人民路中段路西。
委托代理人孙桂青，河南大统律师事务所律师。
原审原告邓XX，女，生于1998年4月17日，汉族，学生，住XX县人民路中段路西。系邓X之女。
法定代理人孙桂青，女，生于1971年11月18日，汉族，住址同上。系邓XX之母。
上诉人中国人寿保险股份有限公司XX支公司(以下简称人寿保险XX支公司)因与被上诉人邓X、原审原告邓XX为人身保险合同纠纷一案，邓X、邓XX于2008年11月24日向XX县人民法院提起诉讼，请求被告赔偿邓X医疗费7666.67元，赔偿邓XX医疗费706.2元。XX县人民法院于2009年7月23日作出(2009)新城民初字第023号民事判决。人寿保险XX支公司不服原判，于2009年8月16日提起上诉。本院2009年9月7日受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险XX支公司的委托代理人王X、王占德，被上诉人邓X的委托代理人孙桂青，原审原告邓XX的法定代理人孙桂青到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2008年7月8日，原告邓X、邓XX与被告人寿保险XX支公司签订安康保险卡(C)型合同一份，其主要内容为：“投保人邓X，被保险人为邓X、孙桂青、学生是邓XX。保险期限为一年，保险金额：一、如被保险人(监护人)为二人时，则每人意外伤害保险金额为6000元、每人意外伤害住院医疗保险金额为1500元。二、被保险人(学生)意外伤害保险金额15000元，意外医疗保险金额3000元;住院医疗保险金额20000元。公司声明：被保险人(监护人)保险责任以国寿全家福保险(B)型条款为准;被保险人(学生)保险责任以国寿学生、幼儿平安保险条款附加、国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款、国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险条款为准。”
2008年1月17日，原告邓X因交通事故受伤在XX县人民医院住院治疗，花医疗费11834元。2008年10月4日原告邓XX因患病在南阳市中心医院住院治疗，花医疗费1343.72元。双方为赔偿数额协商未果，引起诉讼。
原审法院认为：原、被告之间的人身保险合同应自双方自愿签订合同时生效，原告发生事故后，做为保险人的被告应当按照合同约定履行自己的理赔义务。合同约定：被保险人(监护人)保险责任以国寿全家福保险(B)型条款为准，该条款第六条规定：“保险金额由本合同双方约定，其中医疗保险金额不得超过意外伤害保险金额的30%且最高人民币20000元，人均保险金额=保险单载明的保险额÷参加本保险的家庭成员人数。”该条款第三条第四项规定：“被保险人在县级以上(含县级)医院住院诊疗所支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币100元后，在人均医疗保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金。”该条款第五条规定：“本公司所负给付保险金的责任分别以人均意外伤害保险金额及人均医疗保险金额为限，对每一被保险人一次或者累计给付同一项保险金达到该项人均保险金额时，本合同对该被保险人的该项保险责任终止。”保单的内容明确了“人均意外伤害保险金额”和“人均医疗保险金额”赔付标准，本案中人均医疗保险金额应为(1500×2+20000)÷3=7666.67元，原告邓X住院治疗共花医疗费11834元，根据国寿全家福保险(B)型条款第三条第四项规定其保险金额为9387.20元，超过了人均医疗保险金额的限额，被告应赔偿原告邓X7666.67元为准。对原告邓XX的赔偿请求，被告无异议，同意赔偿706.23元。本院予以照准。
原审法院判决：被告中国人寿保险股份有限公司XX支公司于本判决生效后十日内赔偿原告邓X保险金7666.67元，赔偿原告邓XX保险金706.23元。
上诉人人寿保险XX支公司上诉称：1、本保险合同约定的保险责任明确为意外伤害住院医疗保险金额为1500元。我公司应支付其保险金1500元。2、本保险合同约定意外伤害医疗保险金额不得超过意外伤害保险金额(已约定为6000元)的30%，20000元是意外伤害医疗保险金额的最高限额，而不是约定为20000元。3、一审法院把人均意外伤害住院医疗保险认定为(1500×2+20000)÷3=7666.67元错误。邓X参加的是国寿全家福(B)型保险，邓XX参加的是国寿学生、幼儿平安保险。人均保险金额不应该除以3。
被上诉人邓X辩称：1、保单上明确被保险人为3人，保险责任按照国寿全家福(B)型保险条款为准。该条款第六条第一款、第三条第四款、第三条、第五条对保险金额的计算进行了规定。单取任何一条作为计算依据都是错误的。原审法院计算的人均意外伤害医疗保险金额正确。2、《合同法》和《保险法》均明确规定，对保险条款理解有争议的，应当作出对有利于被保险人和受益人的解释。
依诉辩双方的意见，本院确认本案的争议焦点为：本案的保险金额为多少?应如何计算?
本院查明的事实与原审法院查明的事实相同。
另查明：国寿全家福保险(B)型条款第三条保险责任：在本合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金:三、被保险人因意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定按人均意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。四、被保险人在县级以上(含县级)医院住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币100元后，在人均医疗保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金。五、本公司所负给付保险金的责任分别以人均意外伤害保险金额及人均医疗保险金额为限。第六条保险金额和保险费：一、保险金额由本合同双方约定，其中医疗保险金额不得超过意外伤害保险金额的30%，且最高为人民币20000元。人均保险金额=保险单载明的保险金额÷参加本保险的家庭成员人数。第十五条释义：意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
本院认为：原、被告之间签订的人身保险合同，系有效合同。根据保单上注明的保险金的名称及合同条款第三条、第十五条的约定，应当理解为本合同是以被保险人受到意外伤害为给付保险金条件的合同。保单上明确约定被保险人(监护人)为二人时，则每人意外伤害保险金额为6000元、每人意外伤害住院医疗保险金额为1500元。 [page]
但国寿全家福保险(B)型条款中，就如何计算支付保险金。应该支付多少?该条款的解读颇难让人明白无误。且条款内容在语言逻辑上，也有矛盾之处。致使双方对合同条款的理解发生了争议。保险公司认为，被保险人邓X应当得到的保险金为1500元。被保险人认为其应当得到的保险金为人均医疗保险金额，即(1500×2+20000)÷3=7666.67元。保险合同作为格式合同，根据法律规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。对保险合同的条款发生争议的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
本案中的安康保险卡(C)型保险合同，是双方根据国寿全家福保险(B)型条款的规定而签订的保险合同中的一种。因此，按照国寿全家福保险(B)型条款的规定，计算出的保险金数额不应超过本保险卡上约定的保险金额。故原判认定邓X的保险金额错误。应按照安康保险卡(C)型保单上的约定保险金额7500元予以支付。综上所述，上诉人人寿保险XX支公司称按1500元支付保险金额的上诉理由，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(三)项、《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第三十一条之规定，判决如下：
一、撤销XX县人民法院(2009)新城民初字第023号民事判决。
二、上诉人中国人寿保险股份有限公司XX支公司于本判决生效后十日内赔偿邓X保险金7500元，赔偿邓XX保险金706.23元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审诉讼费50元，二审诉讼费50元，共计100元。由上诉人中国人寿保险股份有限公司XX支公司承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 许 金 坡
审 判 员 王 邦 跃
审 判 员 李舸
二〇〇九年九月二十五日
书 记 员 尤扬
