最新医保新规

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2013医保新规专题导读

  • 广州医保新规

    《广州市社会医疗保险条例》的立法备受关注,是否要强制全民参保、职工医保基金和城乡居民医保基金是否统筹使用成为争议焦点。医保条例的草案二次审议稿提交二审,对以下两个问题作出规定——不再硬性规定全民强制参保,职工医保和城乡居民医保不实行统筹使用,而是“分别建账,独立核算…更多>>

    2013广州医保新规
  • 医保卡查询方法

    医疗保险卡(以下简称医保卡)是医疗保险个人帐户专用卡,以个人身份证为识别码,储存记载着个人身份证号码,姓名,性别以及帐户金的拨付,消费情况等详细资料信息.医保卡由当地指定代理银行承办,是银行多功能借计卡的一种.参保单位缴费后,医疗处在月底将个人帐户金部分拨付到参保职工个人医保卡上…更多>>

    医保卡余额查询
  • 医保卡的使用范围

    医疗保险卡是参保人员医疗保险个人账户的支付凭证,卡内记载了参保人员的基本信息和个人账户资金情况,只要个人账户上有余额,参保人员在定点药店购药、在定点医院门诊就医、治疗时,可用医疗保险卡上个人账户资金支付有关费用(即刷卡),还可用于支付住院费用中个人负担的住院费…更多>>

    医保卡的使用范围
B

医保的报销范围

  • 农村医保报销
  • 城镇医保报销
  • 职工医保报销
  • 社保医保报销
  • 农村医保报销范围:

      农村医保报销范围

      1、门诊补偿:

      (1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

      (2)镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元。

      (3)二级医院就诊报销30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。

      (4)三级医院就诊报销20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。

      (5)中药发票附上处方每贴限额1元。

      (6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

      2、住院补偿

      (1)报销范围:

      A、药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准,超过1000元的按1000元报销)。

      B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。

      (2)报销比例:镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

      3、大病补偿

      (1)镇风险基金补偿:凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿,即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%。

      (2)镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

      以下是不属农村合作医疗保险报销范围:

      1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;

      2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外,按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;

      3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;

      4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;

      5、报销范围内,限额以外部分。

      很多农民购买了“新农合”后,还购买了一些商业医疗保险,如果购买商业医疗保险的话,您要先去报销“新农合”的费用,然后余下的费用再找保险公司报销。

  • 城镇居民医保报销范围:

      城镇居民医疗保险主要保障的范围包括尚未参加城镇职工基本医疗保险和公费医疗的居民,主要包括三类人群:

      一是尚未参加城镇职工基本医疗保险或尚未参加公费医疗的达到退休年龄的老年人。

      二是尚未参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗的学生。目前,许多城市将原来针对大学生实施的公费医疗保险改变为城镇居民医疗保险。城镇居民医疗保险将原来不提供保障的学龄前儿童、中小学生、不提供保障的大学生及研究生纳入到城镇居民医疗保险的保障范围。

      三是尚未参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗无业人员。城镇居民医疗保险仅保障居民花费的住院医疗费用,不保障门诊医疗费用。城镇居民医疗保险的资金主要来源于城镇居民缴纳的医疗保险费,其报销额度也有起付标准和封顶标准的规定,各省市规定的标准各不相同。

      城镇居民医疗保险报销比例

      以天津市为例:天津市城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照就医类别、医院级别和参保人员的类别确定不同标准:

      (1)学生、儿童。在一个结算年度内,发生符合报销范围的18万元以下的医疗费用,三级医院起付标准为500元,报销比例为55%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%;

      (2)年满79周岁以上的老年人,在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%;

      (3)其他城镇居民。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下的医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%;一级医院不设起付标准,报销比例为60%。城镇居民在一个结算年度内住院治疗两次以上的,从第二次住院治疗起,不再收取起付标准的费用。转院或者两次以上住院的,按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。

  • 职工医保的报销范围:

      职工医疗保险的报销范围

      一、基本保险不予支付费用的诊疗项目范围

      (一)服务项目类

      1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

      2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费,优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。

      (二)非疾病治疗项目类

      1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容,矫形手术等;

      2、各种减肥、增胖、增高项目;

      3、各种健康体检;

      4、各种预防、保健性的诊疗项目;

      5、牙科整畸、牙科烤瓷;

      6、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。

      (三)诊疗设备及医用材料类

      1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目;

      2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

      3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。

      (四)治疗项目类

      1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源;

      2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;

      3、近视眼矫形术;

      4、气功疗法、音乐疗法,保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

      (五)其他

      1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

      2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目;

      二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

      (一)诊疗设备及医用材料类

      1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT),立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置 (MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

      2、体外震波碎石与高压氧治疗;

      3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料;

      4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

      (二)治疗项目类

      1、血液透析、腹膜透析;

      2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;

      3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

      (三)单次费用在400元以上的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。

  • 社保医保报销范围

      基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。

      个人帐户支付下列医疗费用:

      门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。

      基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:

      住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

      基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:

      在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。

      企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用,按照国家和本市的有关规定执行。

      基本医疗保险制度赔付标准:

      基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。

      在一个结算期(结算期按职工和退休人员住院治疗的时间,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。)内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。

      特殊情况特殊对待:

      为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担,保证其基本医疗,某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;肾移植后抗排异治疗的患者,在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间,因病情需要,使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

      此外,精神病患者将获得更优惠的条件,精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院,一年内只收取一次统筹基金起付标准费用,并减收起付标准的50%。

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医保问答

  •   基本医疗保险是补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失,通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,也可按处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用…

  •   医保卡丢了怎么报销,首先挂失,然后在住院期间,拿着医疗本,赶紧补卡,并且同时进一步咨询给予报销单位,如当地医保所。已办理补卡手续的,在补卡期间又找回旧卡的,旧卡作废,去挂失补卡的时候会有20块钱的收据及一张XX市社会保障卡业务回执单,有个办理类型会写着挂卡补卡,然后单位证明盖公章就可以报销了…

  •   医保卡是由个人本地指定的代理银行承办的,以个人身份证为识别码,储存个人身份证号码,姓名,性别以及帐户金的拨付,消费情况等详细资料信息的一种银行多功能借计卡,医保卡使用范围:参保职工在定点医院,药店就医购药时,可凭密码在POS机上刷卡使用,但无法提取现金或进行转帐使用。职工可通过拨打电话95566进行余额查询…

  •   针对农民工经济承受力较低的客观现实,统一规定农民工参加医保,个人不用缴纳费用,由用人单位全部买单。农民工医疗保险的缴费率为用人单位所在参保地区上年度职工平均工资的2%,按季度或半年征收,参加农民工医疗保险的人员在缴费当期因病住院发生的符合基本医疗保险支付规定的费用,主要由农民工医疗保险基金支付…

  •   在就医的时候,向定点医院出示医保卡证明参保身份,在结帐的时候,该个人自付的部分由自己用医保卡或者现金支付,该医保报销的部分由医保和医院结算,个人不需要先支付再报销。

      医保卡有三个作用,一是看门诊用来刷卡付费,二是药店买药,三是住院时出示有医保,然后住院费用自动划走…

  •   哪些不属医疗保险报销范围?

      1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;

      2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外,按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用…

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医保解读

  • 1.医疗保险的法律规定

    医疗保险就是医疗费用保险的简称。关于医疗保险有哪些法律规定?   (1)免赔额条款 免赔额的计算一般有三种:一是单一赔款免赔额,针对每次赔款的数额;二是全年免赔额,按全年赔款总计,超过一定数额后才赔付;三是集体免赔额,针对团体投保而言…

  • 2.医保转移手续的办理

    参保人员异地流动后其医疗保险关系如何办理转移手续。要在原参保地办理医保关系注销手续,然后由本人向市社保中心提出医保关系转移申请,凭转出地经办机构出具的《参保(合)凭证》以及原参保地医保缴费凭证,填写转移申请表办理医保关系和个人账户转移手续…

  • 3.购买个人医疗保险须知

    选择个人医疗保险时要慎重,否则可能造成不必要的经济损失和理赔纠纷。注意投保年龄的限制。各家保险公司对最低投保年龄有不同的规定,根据险种的不同,最低投保年龄一般由出生后90天至年满16周岁不等。但是,各保险公司规定的最高投保年龄却大致相同,为65周岁…

  • 4.基本医疗保险缴费标准

    城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都必须按照国家规定参加基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。职工按本人工资总额的2%缴费…

  • 5.医疗保险缴费年限规定

    城镇职工基本医疗保险待遇和城镇居民医疗保险待遇。医疗保险缴费年限只是对于城镇职工基本医疗保险来说的,对于城镇居民医疗保险是没有任何意义的。城镇职工医疗保险的医疗缴费年限是根据你缴费月数来计算的。缴费年限的设置是防止医保基金流失的一种手段…

  • 6.城镇居民医疗保险规定

    根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,主要内容有:(1)参保范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民,都可自愿参加城镇居民基本医疗保险…

F

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