检 赔偿字[ ] 号
一、 赔偿请求人的基本情况
赔偿请求人：……(姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务。)
二、 申请赔偿具体事项及理由
赔偿请求人___(姓名或名称)于____年__月__日，以……(申请赔偿理由)为由，要求本院……(申请赔偿的具体事项)。
三、 确认的事实和根据
本院查明：……(叙述确认的侵权事实以及认定的依据)。
四、 决定赔偿或不予赔偿的法律根据、理由和内容
根据《中华人民共和国国家赔偿法》第__条的规定，本院认为：……(决定赔偿或不予赔偿的理由)，现决定如下：
……(决定赔偿或不予赔偿的内容)。
如不服本决定，可以自本院受理赔偿申请两个月的期间届满之日起三十日内向……(复议机关名称)申请复议。
年 月 日
(院印)
刑事赔偿决定书制作说明
一、 本文书依据《国家赔偿法》第二十一条的规定制作。为人民检察院对赔偿案件审理后，对赔偿请求人的赔偿请求是否符合国家赔偿法的规定进行审查，以及对案件作实体决定时使用。
二、 本文书格式由首部、赔偿请求人基本情况、申请赔偿的具体事项及理由、确认的事实和根据、决定赔偿或不予赔偿的法律依据和内容、尾部等六部分组成。
(一)首部
1.人民检察院的名称：除最高人民检察院外，各地人民检察院的名称前应写明省(自治区、直辖市)的名称;赔偿请求人为外国人时，各级人民检察院的名称前均应注明“中华人民共和国”的字样。
2.文号：由制作刑事赔偿决定书的人民检察院的简称、案件性质(即“赔偿”)、办案年度、案件顺序号组成。其中，年度须用四位数字表达。文号写在该行的最右端，上下各空一行。
(二)赔偿请求人的基本情况
应写明赔偿请求人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，单位名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务。
(三)申请赔偿具体事项及理由
应写明赔偿请求人___(姓名或名称)于____年__月__日，以……(申请赔偿理由)为由，要求本院……(申请赔偿的具体事项)。
(四)确认的事实和根据[page]
写明经审查查明的具体事项(叙述确认的侵权事实，以及认定的依据)。
(五)决定赔偿或不予赔偿的法律根据、理由和内容
写明根据《中华人民共和国国家赔偿法》第_条的规定，本院认为：……(决定赔偿或不予赔偿的理由)。现决定如下：
……(决定赔偿或不予赔偿的内容)。
如不服本决定，可以自本院受理赔偿申请两个月的期间届满之日起三十日内向……(复议机关名称)申请复议。
(六)尾部
1.刑事赔偿决定书应当加盖人民检察院的院印。
2.刑事赔偿决定书的年月日，为签发决定书的日期。
三、 本文书一式二份，一份送达赔偿请求人，一份附卷。
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