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  • 姓名 : 李晓东
  • 职务 : 高级合伙人律师
  • 手机 : 139 4060 6394
  • 证号 : 12107201010935655
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输血过敏医疗事故损害
作者:李晓东来源:找法网日期:2020年10月18日

输血过敏医疗事故损害

李晓东律师对本案的讲解。

大家阅读完整个案例以后会发现这个案子当中有很多问题需要解决。很麻烦,在这种情况之下呃需要我来讲解一下。

      首先,医院究竟有没有过错,有多大的过错?按照惯例是应该由鉴定来解决,就是说专业问题由鉴定来解决,由专家来发表观点,而不是法院来发表观点。

     大致上有这么一个分类就是事实存在不存在这个由法院负责。这个1旦确定了有这回事儿,那么这件事儿里头医院是对的还是错的?进行价值判断是非判断这个有鉴定机构来解决。也就是说,鉴定机构不负责调查,事实存在,不存在这个由法院来负责

尸检这件事儿经常非常重要,而不尸体解剖经常就鉴定不了。勉强能鉴定的时候,那么鉴定专家也底气不足,靠专家分析的时候对医院的责任认定的比例就不高。很多患者家属不接受尸体解剖。如果所有的鉴定机构都要求实体解剖,不解剖就不受理案子。那么原告就败诉了,在这种情况下最好而请求法院多找几家。一般事不过三,委托了三家,只要有一家这个接受了,按的说不尸检我们也可以鉴定。那么这程序就能走下去,就还有胜诉的希望。

原告赵,,诉称:

     原告之母,,因肾病综合征于2012年5月8日入住,,医院肾内一病房,经过肾内、心内专家的治疗,情况有所好转。2012年6月7日上午,患者被安排在透析室进行透析并输血浆,输血之前情况良好。输血开始时,院方没有给患者提前注射脱敏针。输血开始后不久,患者发生严重反应,监护器连续报警,在场的医生没有理会。患者家属发现情况不好,赶紧喊医生,此时医生才走到病床前,没有按常规立即停止输血,采取抢救措施,而是加快了输血速度之后便走开了。200CC的血只用了不到半小时就输完,远超出正常人的承受范围。输血加速后患者情况更加不好,监护器持续报警,透析室医生仍不理睬,家属实在着急再次叫医生。在场医生只是让家属自己去病房找医生,并没有进行任何处理。待患者家属找到的医生赶到进行抢救时却发现透析室没有配备应当配备的氧气罩。此时患者病情十分危急,患者家属又跑到病房护士台去寻找氧气罩,护士没有钥匙打不开装设备的柜子。种种这些都严重贻误了救治时机,最后造成患者死亡。患者已近80岁,患有贫血,入院1个月,竟然被抽血90多管。,,医院未发诊疗规范实施不必要的检查,对患者的健康及生命极其不负责任。


,,医院辩称:患者,,既往病史包括肾病综合征、高血压、心脏病、颈动脉斑块形成等。2012年5月8日,患者因肾病综合征复发、急性肾损伤、瓣膜病(主动脉瓣中-重度狭窄伴、二尖瓣、三尖瓣均关闭不全)、病态窦房结综合症、心力衰竭(心功能Ⅲ级)、双侧颈动脉斑块形成、高血压病3级(极高危组)等疾病来我院就诊。我院予以对因、对症、支持等积极治疗,同时经会诊后考虑患者多次发生晕厥,猝死风险大,建议进行心脏外科手术治疗,但向家属告知相关风险后家属不同意手术。由于患者病态窦房结综合症并心力衰竭,我院予以放置临时起搏器、永久起搏器等治疗,经治疗患者心功能情况有好转。但患者病情仍继续进展,出现肾功能急性恶化至无尿,同时反复急性左心衰等情况,我院根据患者病情行血液透析治疗,同时向家属交代病情危重及风险。患者于2012年6月7日上午10点钟进行胸透析治疗,12点半缓慢给其输入新鲜冰冻血浆。12点55患者自诉憋气,心电显示血压有所下降,给其加快输入血浆。1点钟显示血压有所回升,停止血液透析治疗,并回水。查体神志清,复测血压仍然低。双肺可闻及哮鸣音和干、湿性啰音,予地塞米松、多巴胺静推,并予氨茶碱静点,及时更换面罩吸氧,并联系麻醉科气管插管。虽经积极抢救但患者的血压仍呈下降趋势,心率加快,心源性休克已难以纠正,最后患者于当日17点46分宣布临床死亡。向患者家属交待尸检的意义及必要性,患者家属表示拒绝尸检,但拒绝在尸检知情同意书上签字。此外,双方从未将血袋进行封存,且血袋内当时的确无残留血,但当时仓库中尚存留0.5毫升血样,医生已告知患方。目前血样也已处理。

      现我院认为:患者本身年龄大、基础疾病多、心肾功能均重度衰竭,治疗难度及猝死等风险极大,对此我院积极进行救治,医疗行为符合诊疗常规,并向家属告知相关情况,不存在过错。患者死亡完全是其年老、自身原发疾病重,最后心源性休克、急性左心衰难以纠正的自然演变和转归,与我院的医疗行为无因果关系,故我院不存在侵权,不承担任何赔偿责任。另外,本案发生在《侵权责任法》实施之后,相关举证责任均在于原告,原告的诉讼请求没有任何事实依据和法律依据,请求法院依法驳回。

经审理查明:

      患者于2012年5月8日至2012年6月7日入住,,医院肾内一病房(住院30天)。入院初步诊断为:肾病综合症复发、急性肾损伤、瓣膜病、病态窦房结综合症、心力衰竭(心功能Ⅲ级)、双侧颈动脉斑块形成、高血压病3级(极高危组)。5月16日,患者安装人工永久起搏器后转入病房。5月25日,因考虑治疗肾病综合征合并急性肾损伤,经患者及家属同意,开始予急诊床旁血液透析治疗。

     6月7日上午10点,患者于透析室行血液透析治疗,透析过程中出现憋气,心电监护示血压低,指尖氧饱和下降,予地塞米松、多巴胺静推,加大吸氧流量,氧合无明显改善,予507辅助通气,联系麻醉科气管插管。14时04分,血压测不出,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,直径5mm,瞳孔对光翻身消失,予升压、扩容、气管插管、呼吸机辅助通气、间断吸痰、补液等治疗。经抢救无效,于17时46分临床死亡。死亡诊断为:肾病综合征,急性肾损伤,心脏瓣膜病,主动脉瓣重度狭窄、二尖瓣轻度反流,三尖瓣轻度反流,左室肥厚,心功能Ⅳ级(NYHA),心源性休克,发热原因未明,肺部感染可能性大,病窦综合征,永久起搏器植入术后,高血压病3级(极高危组),右侧小腿肌间静脉血栓形成,浆细胞病,中度贫血。

在原告立案之前,由本院组织原、被告进行立案前鉴定。经原告申请,,,医院同意,本院于2013年8月5日委托,,鉴定研究所(以下简称,,鉴定所)就,,医院对患者,,的诊疗行为是否存在过错(包括被告在2012年6月7日至12点30分为患者,,输入的血浆制品是否合格,是否配适;2012年6月7日在,,因输血发生反应时诊疗行为有无过错)、如存在过错与,,死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行医疗损害责任鉴定,另就,,医院在对患者的诊疗过程中是否存在过度医疗的问题进行鉴定。

2013年9月4日,,鉴定所致函本院,称输入血浆制品是否合格及适配问题超出技术条件和鉴定能力,决定不予受理。后经原、被告同意,本院委托,,司法鉴定中心(以下简称,,司法鉴定中心)就此案进行医疗损害责任鉴定,2015年4月20日,,,司法鉴定中心致函本院,称原告对病历材料中分析记录的,,死因存在异议,也未能将被鉴定人尸体进行解剖,真正死亡原因难以完全确认,无法继续进行鉴定,予以中止。


随后,本院组织原、被告就患者,,的病历争议进行质证,本院亦对双方争议焦点进行初步认定,具体如下:

一、关于封存病历及血袋的问题。原告认为,医方曾经将患者发生过敏的血袋封存,另外血袋内已无残留血,认为不符合医疗常规。,,医院认为,双方从未将血袋进行封存,且血袋内当时的确无残留血,但当时血库中尚存留0.5毫升血样,医生已告知患方。目前血样已处理。本院认为,根据现有证据,无法证实血袋曾被封存。另外原被告双方均认可当时血袋内已无残留血浆,根据原告提供的录音可证实医生已将上述血样情况告知原告,并告知其可以检测,但原告未提出检测。但是,根据现有证据可证实,原告的确向,,医院提出过封存输血袋。因此,如果,,医院当时提供的输血袋没有残留血不符合常规,应由,,医院承担不利后果。该问题应由原告举证证实,或者专业机构予以认定。

二、关于输血过敏的问题。原告认为,抢救记录记载的患者诉憋气时间与事实不符,实际医生并未做任何处理,不除外输血导致过敏性休克进而发生心衰死亡。,,医院不认可上述事实,认为应以病历记录为准。本院认为,由于原告并无证据推翻相关病历的真实性,故患者输注血浆的过程应以病程记录为准。

三、关于死亡原因。原告认为,患者经住院治疗病情好转,没有心源性休克的疾病基础;另外患者死亡前输血过程中的表现符合过敏性休克症状,故认为患者死于过敏性休克。,,医院认为应以病历记载的临床死亡原因为准。本院认为,对于患者的死亡原因,应通过尸检来认定。但原告在本院组织双方谈话过程中,于2013年7月29日称院方告知其可进行尸检,但患方对尸检不太懂,也接受不了,因此没有进行,但院方没有进一步告知其尸检的意义。2015年6月15日谈话过程中,原告又称院方未告知其尸检的情况,且对前后陈述不一致的情况并未作出合理解释,故应认定,,医院已告知尸检,患方拒绝。另外根据患者的死亡医学证明,以及医患双方解决纠纷过程中的录音等证据可证实院方已将患者临床死亡原因告知患方,患方应了解与其认可的死亡原因不一致,且可以通过尸检查明真实死因。但是,考虑到患者死亡时已高龄,且发生突然,其子女无法接受死亡事实,难以对拒绝尸检的后果进行理性的判断,拒绝尸检应被理解。因此,对于患者临床死亡原因是否符合患者的病情,应由专业机构进行分析判断。

四、关于血氧饱和度记录的问题。原告认为,6月7日12点40分监护仪记录患者血氧饱和度为89,此时仪器开始报警,之后血氧持续下降,13时为84,13:04为78。但是,血透记录单中13时手写记录为99,与仪器数据不符,这属于院方为了掩盖疏于观察、贻误抢救导致死亡的错误而伪造的记录。,,医院认为,13时仪器记录的血氧饱和度为78,与抢救记录一致。血透记录单手写纪录为99,系护士进行的记录,可能因为搬动患者身体,体位发生变化导致,时间点也存在差别,并非伪造病历。

本院认为,监护仪记录数据为客观数据,手写数据与其有矛盾应视为无效。根据监护仪记录,患者12:30、12:35血氧饱和度分别为95、93,12:40为89,此时是否应立即引起医生注意,需要专业机构予以判断。另外根据谈话录音,患者输注血浆时,透析室仅有一名进修医生在场,是透析室当班负责医生,后经家属找医生,二线医生吕,,,到达现场实施抢救。该情况是否存在医疗过错,需要专业机构予以判断。

经原告申请,,,医院同意,本院重新指定北京,,2司法鉴定中心(以下简称,,2鉴定中心)进行医疗损害责任鉴定,同时本院将上述对原、被告病历争议的认定意见提供给,,2鉴定中心。

2016年7月21日,,,2鉴定中心出具《法医学鉴定意见书》,其中主要分析意见为:


1、医方在被鉴定人入院后予中药及对症扩容、利尿治疗,并完善相关检查,予血液透析、抗凝、会诊、抗感染、间断输血等对症支持治疗,符合医疗常规。被鉴定人临床诊断基础疾病多,医方予多次抽血化验监测被鉴定人病情,符合医疗常规。

2、现有医疗资料显示,医方于5月27日、6月5日为被鉴定人输血前曾输注10%葡萄糖酸钙10ml,6月7日输血前无输注葡萄糖酸钙的记录,医方在为被鉴定人输血前曾使用过钙剂,不除外被鉴定人存在过敏体质,6月7日被鉴定人输血后出现憋气、血压下降等情况,不除外出现过敏反应。医方未在输血前行有效的抗过敏预防措施,存在过失。输血后血袋应保留1天,以便必要时化验检查。

3、根据监护仪记录,被鉴定人12:30、12:35血氧饱和度分别为95、93,12:40为89,此时应引起医生注意。此外,被鉴定人输注血浆时,透析室仅有一名进修医生在场,是透析室当班负责医生,后经家属找医生,二线医生吕继成到达现场实施抢救,该事项属医院管理问题。

4、被鉴定人经临床抢救无效死亡,因未行尸体解剖,根据现有医疗资料,考虑死亡原因为心源性休克死亡可能性大,但不排除被鉴定人出现过敏反应。综上,,,医院对被鉴定人,,诊疗过程中存在过失,与被鉴定人死亡之间存在因果关系,属次要责任。根据现有医疗资料,医方对被鉴定人诊疗过程中不存在过度医疗的问题。

上述鉴定意见作出后,原告表示尊重鉴定人的意见。,,医院对鉴定意见提出异议,并申请鉴定人出庭质询。,,医院在鉴定人出庭过程中的主要异议如下:输血前输注葡萄糖酸钙的目的和意义是什么?是否必须输注?医疗规范是否一般要求输血前给予预防过敏?患者在2012年6月7日前是否为过敏体质?过敏性休克和心源性休克分别的临床表现?患者符合何种临床表现?患者原发心衰、肾衰及多脏器衰竭是否危重?是否可从根本上逆转自身危重疾病反复加重随时出现病情恶化而死亡的最终结局?患者死因不明,患方拒绝尸检,应由谁承担不利后果?以上问题的具体依据要求鉴定人出示。对于有输血过敏史的患者应当预防过敏,但使用葡萄糖酸钙并非预防过敏,而是针对输血过程中出现低钙的输血反应,起到抗凝剂作用,且并非是常规,而是临床医生根据患者临床表现决定是否需要预防性补钙。

鉴定人当庭回答的主要内容如下:

      1、关于输血前输注葡萄糖酸钙有两个目的,一是用于治疗低钙血症,二是用于预防输血反应。人民卫生出版社《外科学》第八版、人民军医出版社《内科危重症诊治指南》、《医生专用药物手册》、《药物预防输血反应的对比观察》等医学文献均对上述问题有所阐述。患者输血前亦存在低钙血症。,,医院在5月27日-6月5日期间给患者输血前均给予10%的葡萄糖酸钙,考虑到了患者有低钙血症及预防过敏反应,但6月7日输血前未考虑应用。

     2、不排除6月7日前患者存在过敏体质。6月7日患者输血后出现憋气、血压下降、心律不齐等临床表现,不除外出现过敏反应。心源性休克与过敏性休克的鉴别存在困难。患者存在贫血、心律失常、容量不足及电解质紊乱等基础性疾病,可以导致心衰的发生。但是患者6月7日输血后亦存在低血压、心律不齐、呼吸困难等过敏反应的表现。综合分析,鉴定人认为不能排除患者出现过敏性休克。

     3、患者临床诊断证实基础疾病多,经入院治疗其原发疾病得到一定缓解,但仍呈进行性加重和恶化。是否可以逆转则属于临床治疗方案问题,不属于鉴定范畴。

     4、根据北京司法鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定若干问题的意见》的规定,对于患者死亡的医疗纠纷案件,司法鉴定人应当尽可能明确患者的死亡原因,鉴定人在鉴定报告中已经对患者死因进行分析。患者死亡原因倾向于心源性休克,但不排除过敏反应,而且发生过敏反应也可以引起心衰。

     5、葡萄糖酸钙有两个功能,一是钙剂,另一个是预防过敏的作用,可代替其他抗过敏药物。鉴定人在鉴定过程中咨询三甲医院的专家,业内就鉴定人的意见也有共识。过敏反应系输血反应的一种。

,,医院申请重新鉴定,其理由主要为:

   1、医疗规范一般不要求输血前给予预防过敏,同时输血前输注葡萄糖酸钙并不是抗过敏而是抗凝剂,且并非医疗常规,故,,2鉴定中心认为,,医院在输血前未输注葡萄糖酸钙,未进行有效抗过敏预防,该认定明显依据不足。2、患者输血浆之后并没有发生过敏反应,,,2鉴定中心所谓不除外被鉴定人过敏体质以及出现过敏反应的意见毫无依据。3、患者死亡系心源性休克所致,不存在过敏反应。即使死因不明,因为患者拒绝尸检,应由其承担不利后果。,,2鉴定中心认定,,医院属次要责任是完全错误的。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款第(三)项的规定,本案应当重新鉴定。


本院认为,医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。本案中原告主张,,医院的医疗过错造成患者死亡,应当对此承担举证责任。原告申请由法院委托进行医疗损害责任鉴定,系其依法履行举证义务的行为。

       人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见,当事人没有足以反驳的相反证据和理由的,可以认定其证明力。根据鉴定意见以及鉴定人出庭陈述,患者在2012年6月7日输血后出现憋气、血压下降等情况,不除外出现过敏反应或者输血反应;,,医院的医务人员未在输血前进行有效的预防措施,存在过失。,,医院对此提出异议,认为输血前输注葡萄糖酸钙以预防输血反应不属于医疗常规。本院认为,鉴定人根据病历资料查明,,,医院的医务人员在患者住院期间前两次输血前均使用过钙剂,说明不除外患者存在过敏等特殊体质,需要预防过敏反应或者输血反应,并已引起医务人员的注意。但是在6月7日输血前,医务人员却未使用钙剂以达到预防作用,应视为未尽到充分的注意义务。如果由此造成患者的损害,医方应当承担相应的责任。患者在6月7日输血后当日死亡,是否与输血有关,需要查明患者死亡的原因。根据查明的事实,在原、被告因患者死亡发生争议后,医务人员已提示原告进行尸检以查明患者死因,原告未予同意,因此对于患者死亡的病理原因无法查明,应由原告承担不利后果。但是对于未进行尸检的案件,法院可以委托鉴定机构根据病历资料分析患者死亡的临床原因,鉴定人亦应尽可能明确患者的死亡原因。根据本院委托,鉴定人对于患者死亡原因进行分析,认为尽管患者死于心源性休克可能性大,但不能排除其出现过敏反应,另外鉴定人在出庭时亦称发生过敏反应也可以引起心衰,故不能排除患者出现过敏反应或者输血反应与其死亡之间的因果关系。,,医院对鉴定意见提出的反驳,并不足以推翻鉴定意见,对其要求重新鉴定的申请本院不予支持。根据上述分析,,,医院的医疗过错与患者死亡存在一定的因果关系,考虑患者自身肾病综合征、急性肾损伤、心脏瓣膜病等严重疾病,医疗过错之因素在导致患者死亡原因中应为次要程度,本院认定,,医院应对患者死亡承担30%的民事责任。,,医院应当按照该比例向原告赔偿因患者死亡所造成的合理损失。

       原告认为医务人员加快输血速度、延误抢救以及,,医院存在过度医疗等问题,没有充分依据,本院不予采信。

根据鉴定意见,在患者最后一次住院期间,,,医院对于2012年6月7日输血之前的治疗不存在过错,但是由于患者死亡,导致其在此次住院期间刚获得的治疗收益完全丧失,对此,,医院应当承担民事责任。因此,对于患者死亡前住院期间的合理支出及损失,,,医院仍应当按照责任比例进行赔偿。

     判决如下:

一、本判决生效之日起十日内,被告,,医院赔偿原告赵,,医疗费八千一百七十九元三角三分、护理费九百元、住院伙食补助费九百元、交通费九十元、死亡赔偿金七万九千二百八十八元五角、丧葬费一万二千七百五十五元七角、精神损害抚慰金三万元。以上共计十三万二千一百一十三元五角三分。

二、驳回原告赵,,的其他诉讼请求。

输血过敏医疗事故损害


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