心肌梗死没住院没告知没协助转院医疗事故损害

李晓东律师：1，在法律上，鉴定的时候会全面审查，越高级的鉴定机构审查越严格，北京的这家机构是我最尊敬的。2，从医院的辩解看，也确实做了很多工作，所以责任不很大。

      黄X X上诉请求:1、原审法院判决赔偿上诉人的死亡赔偿金等各项费用按照25%比例赔偿是显失公平的，应依法改判按照35%比例支持上诉人的诉讼请求，故在一审判决的基础上增加赔偿原告王X X、黄X X106031元；2、原审法院驳回上诉人王X X的被扶养人生活费是错误的，请求二审法院改判被上诉人赔偿上诉人王X X的被扶养人生活费109651元；3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：上诉人王X X、黄X X与被上诉人芜湖X X医院医疗损害责任纠纷一案，一审法院存在以下不当之处:一、一审法院认定“本院确认医院过错参与度为25%”，上诉人认为认定过错程度过低，北京X X司法科学证据鉴定中心(京)X X司鉴(2019)医鉴字第775号司法鉴定书认为、“院方对其未收入院密切观察及对症治疗，未协助转院、未签署离院风险及病情告知书面材料，存在一定医疗过错，与患者的死亡结果存在一定因果关系。因果关系原因力程度建议为次要因果关系原因力程度范围”。次要责任程度的范围为20%-40%，上诉人认为一审法院认定医方过错程度为25%认定过低，是显失公平的。一审法院认定“依据法律规定，被扶养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，王X X未能举证证明其丧失劳动能力且无其他生活来源，故对其主张本院不予支持”，上诉人认为，一审法院认为王X X未能举证证明其丧失劳动能力且无其他生活来源，故不支持是符合法律规定的。王X X已经达到法定退休年龄，无生活来源，同时被上诉人也未有证据证明王X X退休以后有社保收入、有生活来源，因此，一审法院驳回上诉人的被扶养人生活费是不符合法律规定的，是完全错误的，二审法院应与纠正。综上所述，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求，在原审判决基础上适用上诉人主张的赔偿标准，一审判决的基础上改判增加赔偿上诉人215682元。

       芜湖X X医院答辩称：一审法院未支持被抚养人生活费，是符合事实与法律的。关于责任比例的答辩同芜湖X X医院上诉理由。

芜湖X X医院上诉请求:

        1、在一审确认的损失总额(含精神抚慰金)基础上,改判由上诉人承担10%的赔偿责任,即116105.9元。

        2、一、二审的诉讼费用按责任比例分担。事实与理由:一、患者黄X X因其自身所患严重冠心病在其住处猝死,并非医源性损害所致。原审法院判由上诉人医院承担25%责任,明显过高。1、黄X X的死亡原因是其冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致急性心肌梗死而在其住处死亡,而并非因为医院打错针吃错药之类的医源性损害致死,这有死因鉴定报告为证,是不争的事实。2、上诉人医院为黄X X所作检查及开具的药均与黄X X所患疾病相符,并未违反医疗规范与常规,不存在过错。患者黄X X于事发当天下午4时左右,因胸闷胸痛6小时至上诉人医院门诊就诊,当即给予检查心电图,并急查心肌标志物CTNI(心肌肌钙蛋白I),后又复查心电图。初步诊断为:(1)、变异性心绞痛;(2)、急性冠脉综合症。接诊医生建议其立即去外院作冠脉造影,但患者拒绝。于是只得开给:(1)、速效救心丸2盒,8粒含服;(2)、醇香保心丸2粒,每日3次;(3)、欣康20mg,每日2次;(4)、通塞脉片5片,每日3次;5、阿司匹林0.1克,每日1次。以上检查所开给的药物均未违反相关医疗规范与常规,不存在过错,更不至于对患者造成损害与不良后果。

        3、患者所患冠心病极为严重,即便积极治疗,亦有一定不良预后风险。(见司法鉴定书第4页)。患者尸体解剖发现,心脏左心室内膜下片状灰白色瘢痕灶、室间隔后壁出血灶、左右冠状动脉管壁粥样硬化(冠脉狭窄程度II1-IV级,粥样斑块内可见急性出血灶),病理见陈旧性心肌瘢痕灶伴急性心肌梗死。(见死因鉴定书第6页)。众所周知,医疗行为一般都是被动的补救行为,临床疗效很大程度上要依赖患者所患疾病的性质与严重程度,现有的医学科学技术还不可能包治百病,向本案黄X X这样严重的冠心病人,如果将其离院4个多小时在家猝死的责任,让医院承担25%的责任,显然有失公正,应该是对一年到头辛苦不堪的医务人员的一种苛求。二、患者医从性不佳,拒绝医生的合理建议,导致悲剧的发生,医疗机构本不应承担赔偿责任。该患者在我院门诊就诊时,心电图检查及心机标志物CTNI尚未达到临界值也未提示心梗,但医生仍十分慎重的建议其立即去外院冠脉造影。然而,虽经反复建议和做思想工作,患者仍表示拒绝。医生无奈,只得开给了相应药物进行治疗。这一事实一审已予以确认。患者下午4点来院就诊,5点多钟回到其女友住处,到当晚8点40分左右病情突然加重,其女友打120呼救,等急救人员到后患者已经死亡。(有公安机关对其女友的询问笔录为证)。患者从至我院门诊就诊到在住处死亡,历时4个多小时。在此期间,如果他能听从医生的建议,应该有足够的时间到本市任何一家有冠脉造影及相应救治能力的医院就诊。他不听医生建议,放弃了充裕而宝贵的就医时间,其责任怎能由好意向其提出合理建议的医生承担责任呢？患者是一位具有完民事行为能力的成年人,他有权对自己的行为作出选择,自由表达自己的意志。相反,除烈性××之外我国尚无立法赋予医疗机构强制病人接受医务人员建议的权利。因此,患者本人应对其选择放弃去有冠脉造影条件的上级医院进一步诊疗这一行为的后果承担责任,而不应将该责任强加于好心提建议的医务人员。

          对此,我国《侵权责任法》第六十条有明确规定,患者或其近亲属不配合医疗机构诊疗的,医疗机构不承担赔偿责任。原审法院虽已对该事实予以确认,但却忽略了正是由于患者不听医生建议,不配合诊疗才丧失了进一步诊疗的机会,以致在女友床上丧命之一重要因果关系。由此可见,原审判由上诉人承担25%的赔偿责任明显过高。三、精神抚慰金20000元也应按过错程度分担。原审判决未将20000元精神抚慰金纳入当事人损失总额并按照过错程度由当事人承担,既违背了本市医疗损害赔偿案件的审判惯例,也违背了安徽省高院《审理人身损害赔偿案件若干问题的指导意见》第二十六条的规定。因此,请求二审将20000元精神抚慰金纳入损失总额,再按责任比例由上诉人承担其份额。综上,请求在一审确认的损失总额(含精神抚慰金)基础上,改判由上诉人承担10%的赔偿责任。

黄X X答辩称：

          第一点，对患者黄X X的尸体解剖以及医疗过错的鉴定结论没有异议。第二点，鉴定结论对芜湖X X医院的医疗行为的过错已经作出明确的鉴定结论，参与度也是明确的。第三点，芜湖X X医院认为患者所患的冠心病极为严重，即便积极治疗也不一定有不良预后风险，其实在当前的医疗水准下，冠心病经过恰当的治疗愈后是非常良好的，不是像他所讲的不良后果是不可避免。第四点，X X医院并没有尽到相应的告知义务，也没有注意到患者病情的严重程度，并不是患者不依从医疗机构的规定，其病历资料根本就不符合病历书写规范的，其上诉请求是没有依据的。第五点，关于精神损害抚慰金，跟本案事实还是相符的。综上，请求驳回X X医院的上诉请求。

黄X X向一审法院提出诉讼请求：1、判令X X医院赔偿死亡赔偿金1021120元(51056元/年×20年)、丧葬费42344元(84688元/年÷2)、被扶养人生活费313290元(31329元/年×20年÷2)、处理医疗纠纷产生的相关费用10000元,上述费用共计1386754元,按照40%计算为554701.6元；2、判令X X医院赔偿精神损害抚慰金50000元、鉴定费27300元。

一审法院查明：

         2018年7月29日16时左右,患者黄X X因胸闷、胸痛到X X医院就诊,经诊断为变异性心绞痛、急性冠脉综合症。因医院硬件条件限制，院方建议其去具备条件的医院行冠脉造影检查，经反复建议和思想工作，黄X X拒绝。院方对黄X X开具对症药物，黄X X离院后于当晚在其住处死亡。经司法鉴定中心鉴定,认定黄X X系冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致心肌梗死而死亡。

         黄X X支付鉴定费17300元。经双方申请，本院委托北京X X司法科学证据鉴定中心对黄X X进行医疗过错司法鉴定。北京X X司法科学证据鉴定中心（京）X X司鉴（2019）医鉴字第775号司法鉴定意见书认为：

         黄X X存在陈旧心梗组织学改变，其自身疾病的严重性是导致其死亡的基础，院方对其未收入院密切观察及对症治疗，未协助转院、未签署离院风险及病情告知书面材料，存在一定医疗过错，与患者的死亡结果存在一定因果关系。因果关系原因力程度建议为次要因果关系原因力程度范围。黄X X支付鉴定费1万元，X X医院支付鉴定费5000元。

一审法院认为：

         黄X X在X X医院处就诊并出现损害后果，经鉴定，X X医院的医疗行为存在过错，王X X、黄X X作为黄X X的第一顺位法定继承人有权向X X医院主张损害赔偿责任。参考鉴定意见，本院确认医院的过错参与度为25%。

        本院认定损失如下：1、关于死亡赔偿金，王X X、黄X X主张按黄X X户籍地江苏省扬州市的标准计算，有法律依据，本院予以支持。经核算，死亡赔偿金1021120元(51056元/年×20年)元，本院予以确认。2、丧葬费葬费37189元（74378元/年÷12个月×６个月），有法律依据，本院予以支持。王X X、黄X X主张按江苏省上一年度职工月平均工资标准计算，无法律依据，本院不予支持。3、依据法律规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。王X X未能举证证明其丧失劳动能力且无其他生活来源，故对其该主张本院不予支持。4、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费等其他合理费用，该院酌定为2000元。5、关于精神损害抚慰金，结合医院的过错程度，本院酌定为20000元。6、死亡原因鉴定费17300元，由X X医院负担4325元，王X X、黄X X负担12975元；医疗过错司法鉴定鉴定费15000元，由X X医院负担3750元，王X X、黄X X负担11250元。以上损失合计1060309元（不含精神损害抚慰金、鉴定费），由X X医院承担25%即265077.25元，共计293152.25元（265077.25+20000+4325+3750）。

         综上所述，该院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一、三款、第十八条、第二十七条、第二十八条第二款、第二十九条、第三十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：芜湖X X医院于本判决生效后十日内赔偿黄X X各项经济损失293152.25元。案件受理费减半收取5060元，由黄X X负担2713元，芜湖X X医院负担2347元。

当事人在二审均未提交新证据。

本院二审查明的事实同一审认定的事实。

本院认为：北京X X司法科学证据鉴定中心（京）X X司鉴（2019）医鉴字第775号司法鉴定意见书认为：黄X X存在陈旧心梗组织学改变，其自身疾病的严重性是导致其死亡的基础，院方对其未收入院密切观察及对症治疗，未协助转院、未签署离院风险及病情告知书面材料，存在一定医疗过错，与患者的死亡结果存在一定因果关系。因果关系原因力程度建议为次要因果关系原因力程度范围。芜湖X X医院对该鉴定意见提出异议要求重新鉴定，但其未在一审提出书面申请，二审亦未提交证据证明该鉴定存在法律规定应当予以重新鉴定鉴定的情形，本院对其重新鉴定的申请，不予准许。根据上述鉴定意见，芜湖X X医院医疗过错与黄X X存在次要因果关系，考虑到芜湖X X医院硬件条件限制，且该院对黄X X开具了对症药物并反复建议其去具备条件的医院行冠脉造影检查的事实，本院酌定芜湖X X医院对王X X、黄X X主张的损失承担20%的赔偿责任。王X X、黄X X上诉主张芜湖X X医院对其损失承担35%的赔偿责任，本院不予支持。依据法律规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。王X X未能举证证明其丧失劳动能力且无其他生活来源，故一审对其主张的被扶养人生活费未予支持，符合法律规定。关于精神损害抚慰金，一审判决酌定为20000元，已考虑到医院的过错程度，芜湖X X医院主张将该20000元再按责任比例分担并无法律依据，本院不予支持。

综上，王X X、黄X X的上诉请求不能成立，芜湖X X医院的上诉请求部分成立，芜湖X X医院应承担的赔偿额为238521.8元（1060309元*20%+20000元+3460元+3000元）。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五之规定，判决如下：

一、撤销安徽省芜湖市镜湖区（2020）皖0202民初1425号民事判决；

二、芜湖X X医院于本判决生效后十日内赔偿黄X X各项经济损失238521.8元。

三、驳回黄X X其他诉讼请求。

心肌梗死没住院没告知没协助转院医疗事故损害

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