脑积水膀胱造瘘术椎体压缩性骨折医疗事故损害

李晓东律师：1，鉴定程序里是全面审查，本案中就是发现了一些次要细节医院有过错。2，目前做医疗事故鉴定的越来越少，因为它对患者不太公平。

         2010年因××脑囊虫”导致脑积水在XX市XX区医院行××脑室-腹腔分流术”，术××反复多次分流管堵塞。2016年12月在XX大学第五附属医院行××脑室镜第三脑室底造瘘术”；刘XX曾多次在多家医院住院治疗，并多次行××腹腔镜探查术”、××分流管调整术”、××脑室镜造瘘术”等。2017年2月24日刘XX病情复发加重到XX市中医院就诊，经诊查判断秀脑室引流管下端堵塞，2017年2月28日在该院实施××脑室-膀胱分流”手术。本次入院查体：T：38.2℃，P：85次／分，R：16次／分，BP：140／85mHg，神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝，上腹部有一纵行长约7㎝手术瘢痕未触及异常包块，四肢肌力Ⅳ级。四肢肌张力高。初步诊断：中医诊断：××，气滞痰凝症。西医诊断：1．癫痫；2．××；3．脑积水脑室-膀胱分流术××；4．脑积水。患者入院××，XX市中医院完善相关检查，给予营养脑细胞及对症××。6月20日患者排尿不畅，尿不净，尿潴留明显。7月3日患者行膀胱检查，术中见脑室腹腔分流管在位可，末端侧孔无堵塞，术毕留置导尿。7月7日留置尿管××患者神志较前逐步好转，精神状态较前好转。院方营养外科会诊认为：长期留置尿管可能引起尿道损伤，考虑患者膀胱自身问题，建议给予膀胱造瘘。2018年7月14日经患者家属签字同意，局麻强化下行××膀胱造瘘术”。7月15日患者刘XX昨日精神状态不佳，较难唤醒，且不能与人交流。尿管引流通畅，造瘘口有少量渗液。7月16日至18日患者能唤醒。会阴较轻微红肿，潮湿。7月24日10时患者精神状态较前稍好转。造瘘口渗液仍存在。患者于14时46分出现癫痫大发作：牙关紧闭、四肢抽搐、意识丧失症状，持续时间约10分钟余，给予对症治疗。7月25日患者呼唤能睁眼，不能发音及对答，精神萎靡。7月29日患者呼唤能睁眼，精神萎靡。患者亲属在××分流管外置术”手术之情同意书上签字，7月30日患者在全麻下行××分流管调整术”，术中见引流管在进入膀胱前闭合变形。拔除膀胱段引流管，按压头部球阀见无脑积液流出，在弯折变形处剪开引流管，重新用连接片连接引流管，术中检查见引流管末端脑脊液流出通畅。××患者呼唤能睁眼，精神萎靡。会阴红肿明显，臀部多处散在红色丘疹。7月31日患者呼唤能睁眼，精神萎靡，不能跟人交流。全身水肿明显。膀胱造瘘口清洁干燥。8月1日患者呼唤能睁眼，精神较前稍好转。全身水肿明显。8月5日患者神志基本清楚，能与人简单交流。全身水肿较前明显减轻。膀胱造瘘口清洁干燥，8月6日患者神志清醒。8月7日患者会阴及臀部红肿溃烂，医院方请皮肤科会诊，治疗上给予外用药，红外线照射骶尾部。

8月8日医院方请XX大学第一附属医院医师会诊。8月9日患者神志清醒，能说出单音节字。8月20日患者臀部及会阴部溃烂已明显好转。10月10日患者行腰部康复锻炼时突发腰部疼痛，腰部活动不能，平躺时疼痛明显减轻，坐起时腰部疼痛明显。查体约腰2棘突处触痛明显。10月11日DR示：腰椎骨质增生；L3／4-L5椎间盘病变；L2椎体略变扁。10月12日CT示：腰2椎体压缩性骨折10月15日MRI示：腰2椎体压缩性骨折并骨髓水肿、前缘软组织水肿。10月20日医院方骨科会诊建议：1、腰椎骨折行手术治疗；2、保守治疗。患者家属要求保守治疗。

11月10日患者腰部疼痛基本消失。12月30日患者医保系统需年终总结，给予办理出入院手续。2019年1月27日患者腰椎骨折处已完全愈合，腰部疼痛消失，患者已能在旁人的搀扶下行走，1月31日患者摔倒××诉左侧髋部疼痛，俱动。2月1日行骨盆CT示左股骨颈转子间骨折，医院方骨科会诊意见：1、左下肢骨牵引；2、给予消肿。预防下肢深静脉血栓药物应用；3、必要时手术治疗。2月2日查体左髋关节处肿胀明显，持续给予骨牵引，外固定架在位可。2月11日医院方骨科会诊，伤××十日，手术最佳时机，建议首选手术治疗，患者家属表示放弃手术治疗，要求继续保守治疗。3月23日患者行左髋关节DR显示骨折处折线已模糊，骨折基本愈合。医院方拔除骨牵引装置。4月10日患者住院费用欠缴，4月23日患者双侧臀部大片红色斑丘疹，疹中心无脓点，真面高出皮肤。4月30日双侧臀部大片状红色丘疹明显消退。6月16日患者间断四肢抽搐，呼吸急促，舌××坠明显，数分钟××症状自行缓解，反复发作，当日13时突然四肢抽搐，舌××坠，呼吸困难，心率170次／分，血压160／90mmHg，双眼向右上方凝视，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm对光反射消失。转ICU治疗。

6月17日患者处于浅昏迷状态，间断心率快，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，分流管球阀按压回弹欠佳，颈强，四肢肌张力高，间断抽搐。医院方院内会诊，行CT检查显示：脑室系统扩大，脑积水，肺炎。建议家属立即转上级医院治疗，家属未同意立即转院，表示××携带影像资料前往上级医院会诊××再定。6月18日患者浅昏迷状态，间接发烧，心动过速，对光反射迟钝，间接呼吸急促，颈强，四肢肌张力高，间接抽搐。医院方给予脱水、抗癫痫药物应用，建议家属转上级医院治疗。家属未同意转院，商量××再定。6月19日患者深度昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧约4.5mm，右侧约4.0mm，对光反射消失。分流管球阀按压不动医院方建议家属转上级医院治疗，家属仍未同意。医院方院内会诊，意见如下：院方条件有限，再次建议患者前往上级医院治疗，否则随时可能死亡。6月20日患者深昏迷状态，左侧瞳孔5.0mm，右侧瞳孔6.0mm，患者家属一直未出面，医院方继续抢救治疗。当日10时20分，患者血氧饱和度81％，医院方给予经口气管插管术。6月21日患者昏迷状态，间接发烧，间接呼吸机辅助呼吸。左侧瞳孔5.0mm，右侧瞳孔6.0mm，双侧对光反射消失。医院方继续给予按压分流管球阀及对症抢救治疗。

6月23日患者昏迷状态，左侧瞳孔3.0mm，右侧瞳孔4.0mm，双侧对光反射消失。医院方继续给予按压分流管球阀及对症抢救治疗。此××，患者刘XX一直处于昏迷状态，医院方反复建议家属转上级医院治疗。至7月7日，患者昏迷状态，复查CT，脑积水较前稍增多，医院方继续给予按压分流管球阀及对症抢救治疗。建议尽快转上级医院治疗。7月8日至7月30日，患者一直处于昏迷状态，气管插管辅助呼吸，期间医院方给予对症、抗感染治疗等，每日均建议家属尽快转上级医院治疗。7月30日环志意识成昏迷状态，生命体征稳定，气管插管固定通畅，鼻饲饮食，双侧瞳孔等大等圆，约5.0mm，对光反射消失，四肢抽搐、心率快、血压高、肌张力高，双侧巴氏征阳性。医院方给予对症治疗，嘱家属尽快转上级医院治疗。

××患者刘XX家属与XX市中医院以医患存在纠纷请求XX市卫生健康委员会××。2019年7月1日，XX市卫生健康委员会委托XX市医学会进行医疗事故技术鉴定。同日，XX市医学会医疗事故技术鉴定办公室正式受理XX市卫生健康委员会移交的××刘XX与XX市中医院医疗争议案”的医疗事故技术鉴定委托。2019年7月31日，XX市医学会出具了XX医鉴［2019］012号医疗事故技术鉴定书，鉴定分析意见为：根据医患双方提供的鉴定材料及鉴定会上双方的陈述，专家组织现场调查综合分析认为：

        1、XX市中医院对患者××脑积水”诊断明确，对其行××膀胱造瘘术”符合临床治疗原则。鉴定专家组根据患者存在癫痫、意识障碍等临床症状，多次头颅CT检查结果及多次手术治疗经过，2010年××脑积水脑室分流术”、2016年12月××脑室镜第三脑室底造瘘术”、2017年2月28日××脑积水脑室膀胱分流术”等，医方对患者××脑积水”的明确诊断。2018年6月13日患者因进行性意识障碍至医方住院治疗。××患者排尿不畅，尿不净、尿潴留明显，经医方留置尿管××患者神志逐渐好转。成年男性长期留置尿管易引发尿路感染，××患者行××膀胱造瘘术”有手术指征，未违反该专业的诊疗原则。

        2、患者压疮情况分析。根据患方提供的患者皮肤状况照片，2018年8月18日照片显示为压疮恢复期，2019年4月10日、2019年4月15日皮肤损害并非压疮。××程长，长期卧床，2018年7月14日××膀胱造瘘术”术××出现造瘘口漏尿，为压疮发生危险因素，医方针对上述危险因素采取了应用气垫床及定时翻身等护理措施。病危（病重）护理记录单显示，2018年7月18日8时，遵医嘱为患者应用气垫床，但患者家属拒绝应用气垫床，劝解无效，签字为证。

         3、XX市中医院为患者刘XX诊疗过程中存在以下缺陷：

        （1）XX市中医院为患者行××膀胱造瘘术”手术相关风险告知不充分，术××对××情变化××不及时。

         医方2018年7月14日为患者行××膀胱造瘘术”，术××发生造瘘管周围漏尿。导致漏尿的原因分析为：造瘘术置管××引发膀胱痉挛导致造瘘管周围漏尿，××患者存在××脑积水脑室膀胱分流术”的情况下，膀胱痉挛会引起膀胱内压力增高，导致××脑室膀胱引流管远端引流不畅”，进而引发患者意识障碍。上述手术风险在××膀胱造瘘术”手术知情书中未体现，医方在术前应告知患方该手术相应的手术风险，使患方对患者术××病情有正确认识。医方对患者××膀胱造瘘术”术××病情变化××不及时。患者2018年7月14日××膀胱造瘘术”术××即出现精神状态不佳，较难唤醒，且不能与人交流，尿管造瘘口出现渗液，该病情持续多日。7月24日患者出现癫痫大发作，医方至2018年7月30日为患者行××分流管调整术”，术×××情方逐渐好转。患者在××膀胱造瘘术”术××出现意识障碍，造瘘口漏尿、癫痫发作等情况，医方应引起高度重视，及时分析、××患者相关病情变化，必要时请相关专科会诊。××分流管调整术”术中见引流管在进入膀胱前闭合变形，拔除膀胱端引流管，按压头部球阀见无脑脊液流出，在弯折变形处剪开引流管，重新用连接片连接引流管，术中检查见引流管末端脑脊液流出通畅。专家组认为××分流管调整术”术中所见引流管在进入膀胱前闭合变形，应为外力因素导致。患者××膀胱造瘘术”术××出现意识障碍、病情加重，与××分流管调整术”发现引流管闭合变形有时间上的吻合性，患者××膀胱造瘘术”术××出现意识障碍、××患者脑室膀胱引流管闭合变形共同作用的结果。

       （2）医方对患者行腰部康复治疗时操作欠规范。

         ××患者行腰部康复治疗时致腰2椎体压缩性骨折诊断成立。2018年10月10日院方为患者行腰部康复治疗时突发腰部疼痛，致腰部活动不能，平躺时疼痛明显减轻，坐起时腰部疼痛明显。根据2018年10月11日DR示：腰椎骨质增生；L3／4-L5／S1椎间盘病变；L2椎体略变扁。2018年10月12日CT示：腰2椎体压缩性骨折。2018年10月15日MRI示：腰2椎体压缩性骨折并骨髓水肿、前缘软组织水肿。患者腰2椎体压缩性骨折诊断成立。根据病历记载，经医方保守治疗，2019年1月27日患者腰椎骨折处已临床愈合，腰部疼痛消失，患者已能在旁人搀扶下行走。医方对患者行康复训练治疗，康复训练知情同意书虽然告知了骨折等相关风险的发生，但对于长期卧床，骨质疏松体质的患者，医方应尽到谨慎的注意义务，在康复治疗时注意手法和力度，以避免患者发生医源性损伤。

4、因果关系：

        ××”，病史近10年，经脑室-膀胱分流术合并脑积水、癫痫。2018年6月13日患者以××癫痫持续状态治疗××50天，进行性意识障碍2天余”为代主诉入院，患者入院前即存在癫痫持续状态及进行性意识障碍。××脑积水”是一种复杂、××，可能出现脑室引流管阻塞，进而反复高颅压出现意识障碍，发作性抽搐等甚至可能危及生命。××”合并脑积水，××程长，癫痫反复发作，病情更为复杂。××演变、发展的结果。××患者的诊疗过程中存在的缺陷（1）与患者××膀胱造瘘术”术××意识障碍有一定的因果关系。存在的缺陷（2）与患者腰2椎体压缩性骨折有一定的因果关系。

       5、责任程度：

        ××患者行××膀胱造瘘术”手术相关风险告知不充分，术××对××情变化××不及时，但医方于2018年7月30日为患者行××分流管调整术”，术×××情逐渐好转，逐渐恢复，故XX市中医院承担轻微责任。××人，骨质疏松体质，医方对患者行腰部康复操作欠注意引发患者腰2椎体压缩性骨折，经医方保守治疗，患者腰椎骨折已愈合，故XX市中医院承担次要责任。

        鉴定意见：综上分析，根据《医疗事故××条例》第二条、第四条及《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本例患者××膀胱造瘘术”术××意识障碍构成四级医疗事故，XX市中医院承担轻微责任；患者腰2椎体压缩性骨折构成四级医疗事故，故XX市中医院承担次要责任。

        对患者的诊疗护理建议：1、积极××加重的脑积水；2、积极治疗骨质疏松。

          庭审中原告表示提起诉讼前已收到该鉴定意见书，但对该意见不服，认为医疗事故与医疗损害是不同之诉，××例所作，已经向河南省医学会提起复议请求重新鉴定，××又到法院提起医疗损害之诉，该鉴定已终止，012号鉴定书并未生效。

2019年8月16日，XX市中医院向刘XX家属出具了病情告知书，主要病情或诊断：1、癫痫2、××3、脑积水脑室-膀胱分流术××4、脑积水5、腰椎骨折（2）6、左侧股骨颈骨折。目前需要告知的相关事项（病情、预××医疗风险、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、医疗费用等）。××人病情危重，急需转上级医院进一步治疗，否则随时可出现病情加重而死亡，但患者家属因一直未同意转院，我院虽积极治疗，但因条件有限，不能改变××情发展，仍将继续加重，甚至死亡；患者长期气管插管，根据治疗指南，应积极行气管切开术，但患者一直未同意，因延误治疗，可能造成的一切并发症及××遗症已向家属告知；患者长期卧床，不可避免的会出现各种并发症，可随时因并发症加重而危及生命。故仍建议尽快转上级医院治疗。如因延误转院而造成的××果与我院无关。患者女儿刘在告知书上签字并注明：××同意转院，请求医院积极联系上级医院尽一切最大努力进行抢救我父亲。”××主管医师注明：××患者家属口头同意，实际未转。”2019年8月16日XX市中医院向刘XX亲属××危通知书”。

居民死亡医学证明书（编号：41022902820190057）载：刘XX，男，53岁，死亡原因：脑积水。死亡日期2019年10月1日。

刘XX死亡××，患方家属未进行尸检，表示同意XX市中医院的死亡诊断是死于脑积水。2019年10月18日，原告刘XX向我院递交了司法鉴定申请书，请求1、对被告的诊疗行为有无过错进行鉴定；2、对被告的诊疗行为与原告亲属刘XX死亡损害××果之间是否存在因果关系及过错原因力的大小进行鉴定；3、被告是否尽到说明义务进行鉴定。2019年11月4日因无患者刘XX的尸检报告，经询问原告是否同意开棺验尸，原告表示不同意。2019年12月31日，原告以被告拒不提供原始的电子病历，依据《侵权责任法》第五十八条第二款之规定：××隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料直接推定医疗机构有过错。”申请撤回了鉴定申请。

另查明：，，，2、XX市中医院提交的长期医嘱单中一份注明的日期为2019年6月20日至2019年7月4日与另一份2019年6月20日至2019年7月10日存在用药情况及责任人签字不一致；临时医嘱单中一份注明日期起始时间2019年6月16日至2019年6月22日与另一份2019年6月16日至2019年6月20日存在医师签名及用药情况不一致。XX市中医院对上述病历资料中明显不一致的事项未在合理期限内作出合理解释。

3、患者刘XX自2018年4月21日至2019年10月1日共在XX市中医院住院528天，共计医药费157497.88元，患者刘XX共支出41871.08元，XX市中医院为其垫付医药费115626.80元。

对当事人双方争议的问题，原审法院经审理作如下分析认定：

一、XX市中医院对患者刘XX的诊疗过程是否存在过错，其过错与刘XX死亡××果之间有无因果关系。原告认为XX市中医院在诊疗过程中严重违反诊疗规范，术中操作不当，术××疏于观察，在患者出现严重××果的情况下怠于治疗。××患者康复过程中被告手法操作不当致患者腰椎骨折，导致患者长期卧床加重病情。××原告对原审法院向XX市中医院调取的病历真实性提出质疑并要求XX市中医院提供原始的电子病历，XX市中医院于2020年4月28日向我院出具书面《情况说明》，否认该院在对刘XX的诊疗过程中实施了电子病历制度，故原告撤回司法鉴定申请书。经我院工作人员现场对XX市中医院病案室勘验发现该院有电子病历系统，但其拒绝承认。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中XX市中医院对其提供的病例中患者刘XX的长期医嘱单以及临时医嘱单中同一时间出现两份医嘱单且该医嘱单中存在医师签名、用药情况存在不一致之处且XX市中医院未能做出合理解释，有存在伪造、篡改病历资料的可能性，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，推定其有过错；且刘XX的入院记录表现为××神志清，精神差，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射均灵敏，耳鼻口腔无异常分泌物，四级肌力约IV级，肌张力可。神经系统反射存在，病理反射未引出。××患者刘XX出现癫痫反复发作，患者一直处于昏迷状态，气管插管，鼻饲饮食，双侧瞳孔等大等圆，约5.0mm，对光反射消失，四肢抽搐、心率快、血压高、肌张力高，双侧巴氏征阳性。病情明显加重、恶化，可见XX市中医院的过错与刘XX病情加重及相应的损害××果之间有因果关系。二、刘XX的损失如何确定。

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，依法核定刘XX的损失为：1、死亡赔偿金，刘XX出生于1966年3月26日，死亡时54岁，死亡赔偿金按照河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元／年的标准计算20年，为684019.40元；2、丧葬费，按河南省上一年度全省在岗职工年平均工资55997元计算6个月，共计27998.50元；3、医药费157497.88元（刘XX住院期间共产生的医疗费，按原告提供的住院费收费发票认定，被告为其垫付医疗费115626.8元）。4、精神损害抚慰金酌定为50000元。原告主张的刘XX的营养费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费因其无司法鉴定意见书以致无法确定相关费用，原审法院不予支持。上述1-4项合计为919515.78元。

上述事实有：居民死亡医学证明书、原告的户籍信息及村委会证明、XX市人民法院（2011）新民初字第2173号民事调解书、XX市中医院住院证明及相关病历、医疗费票据、XX市医学会出具了XX医鉴［2019］012号医疗事故技术鉴定书，以及原、被告的庭审陈述等证据为证。

一审法院认为，本案是一起因医疗机构在诊疗过程中存在过错从而引起的侵权之诉。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”XX市中医院在本案审理过程中以未实施电子病历制度为由拒不提供电子病历在××，且对病历资料（含护理记录、医嘱）、用药清单中诸多互相矛盾之处未能在法院指定的期限内作出合理解释，应根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定推定其存在过错。由于此案被告拒绝提供电子病历并存在被告提供的病历有诸多不一致之处，导致未能对是否存在医疗过错行为以及就过错大小及参与度进行鉴定，故原告撤回对医疗过错进行鉴定的申请；××”、病史近10年，经脑室-膀胱分流术合并脑积水、癫痫。2018年4月21日患者以××间接发热4天余”为代主诉入院，并诊断有癫痫、脑积水、肺部感染、脑梗死，患者入院前即存在癫痫持续状态及进行性意识障碍。××脑积水”是一种复杂、××，可能出现脑室引流管阻塞，进而反复高颅压出现意识障碍，发作性抽搐等甚至可能危及生命。××”合并脑积水，××程长，癫痫反复发作，病情更为复杂，其自身体质、健康原因是导致××情加重的重要因素之一，故XX市中医院的过错行为不是导致上述××果的唯一原因。综合本案案情，酌情决定由XX市中医院承担本案40％的赔偿责任较为公平妥当（即919515.78元×40％=367806.31元），其余部分由原告自行负担。综上所述，XX市中医院在对刘XX的诊疗过程中存在过错，并在客观上造成了刘XX的病情加重及相应的损害××果，故对刘要求XX市中医院承担赔偿责任诉请的合理部分，原审法院予以支持。关于XX市中医院反诉主张的医疗费115626.8元，原审法院认为刘XX已经接受了XX市中医院的医疗服务行为，则有义务及时支付相应的医疗费用。刘XX以存在医患纠纷为由拒不支付医疗费，没有事实和法律依据，故XX市中医院的主张应予支持。

       综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款第一、三、五、六项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

        一、被告（反诉原告）XX市中医院自判决生效之日起十日内赔偿原告（反诉被告）刘XX人民币252179.51元；二、驳回原告（反诉被告）刘XX的其他诉讼请求。

脑积水膀胱造瘘术椎体压缩性骨折医疗事故损害

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